O MOMENTO DE SE UTILIZAR O TAMIFLU É AGORA!

'Le Monde', entrevista com Antoine Flahault, professor de medicina e especialista em gripe:


http://www.lemonde.fr/planete/article/2009/08/26/la-mortalite-directe-du-h1n1-serait-cent-fois-celle-de-la-grippe-saisonniere_1232037_3244.html#xtor=EPR-32280229-%5BNL_Titresdujour%5D-20090826-%5Bzonea%5D

A mortalidade direta do H1N1 seria de cem vezes a da gripe sazonal

Enquanto o hemisfério norte se prepara para enfrentar a pandemia no outono, a progressão da gripe A (H1N1) no hemisfério sul permite avaliar melhor a agressividade do novo vírus. Na Nova-Caledônia o balanço era, na quarta feira 26 de Agosto, pela manhã, de 5 mortes diretamente provocadas pelo vírus, sobre uma população de 250.000 habitantes, dos quais sem dúvida mais de 35.000 haviam contraído o vírus.

Antoine Flahault, professor de medicina e especialista em gripe, fornece ao Le Monde sua análise dos últimos dados epidemiológicos e coloca em foco as idéias recebidas sobre os grupos de risco, as estratégias de vacinação e sobre a utilização do antiviral Tamiflu.

Que dizem os últimos dados epidemiológicos sobre a virulência do H1N1?

A virulência de uma epidemia de doença emergente - quer dizer, sua agressividade - é um dos parâmetros mais difíceis de se avaliar. O que vamos medir? As complicações da gripe, as hospitalizações, ou a mortalidade? Este último indicador é o que menos depende de parâmetros nacionais, como a qualidade dos sistemas de informação, a infraestrutura hospitalar, etc. Mas as coisas permanecem complexas: há três modos de se morrer de gripe. A primeira, em via de desaparecimento nos países desenvolvidos, é a sobreinfecção bacteriana. A segunda é uma pneumopatia viral que suscita uma síndrome de deficiência respiratória aguda (SDRA) e a consequente morte em 50 a 60% dos casos. Nessa situação, de "mortalidade direta", é o vírus que mata. A terceira causa, de longe a mais frequente, é o agravamento de doenças graves preexistentes. Essa mortalidade, que afeta sobretudo os idosos, tornou-se quase irredutível ao longo de cerca de vinte anos. Para a gripe sazonal, essa última modalidade é de cerca de uma morte para cada 1000 infecções nos países ricos.

Para a gripe A, qual dessas modalidade é a mais temida?

Ouvimos frequentemente que a gripe A teria a tendência de matar mais os jovens e menos os idosos. Mas essa talvez seja uma dedução um pouco prematura.

No caso das gripes sazonais, as mortes do terceiro tipo - as que afetam sobretudo os idosos - constituem uma mortalidade "invisível" no momento. Ela só é detectada, nas estatísticas, muitos meses depois da epidemia. A cada ano, depois da passagem da gripe sazonal, o índice de mortalidade aumenta em cerca de 5000 a 6000 pessoas. Para esse tipo particular de mortalidade, os efeitos da gripe pandêmica não deveriam ser inferiores àqueles da gripe sazonal. Mas ainda é cedo demais para detectá-los.

No entanto, 50% dos casos de gripe A afetam os indivíduos de menos de 20 anos...

É verdade, mas isto acontece também com a gripe sazonal! Na França, 50% dos casos de gripe sazonal ocorrem igualmente entre os menores de 20 anos.

Não existe, portanto, categorias de pessoas "de risco"?

A mortalidade que estamos vendo hoje é essencialmente a MORTALIDADE DIRETA, devida à SDRA. Ora, esses óbitos parecem ocorrer de maneira quase aleatória na população contagiada pelo vírus, ainda mais frequentemente entre os jovens. No caso da gripe sazonal, muito poucos casos de SDRA são relatados, e não podemos recorrer a estatísticas para dizer que tal grupo está mais exposto que o outro. Os centros de controle e de prevenção de doenças de Atlanta publicaram nesse verão a descrição de dez casos de gripe A com óbitos por SDRA, dos quais nove eram obesos. Essa obesidade grave poderia representar um fator de risco potencial, fato desconhecido até então. Da mesma maneira, 13% das mortes por gripe A nos EEUU atingiram mulheres grávidas, a maior parte das quais morreu pela SDRA. Elas também poderiam representar um grupo de risco.

Qual é a frequência dessa mortalidade direta pela SDRA?

Para a gripe sazonal, podemos estimar um caso por milhão, senão menos. Na França, temos em média 5 a 6 milhões de casos de gripe sazonal a cada ano e, que eu saiba, não mais de 5 a 6 óbitos por SDRA devidos a essa doença.

Para a gripe A temos hoje situações melhor documentadas. Na Nova-Caledônia, quando ainda estávamos em 3 casos (agora já estão documentados 5) o governo estimava os casos de gripe A em 20.000 - portanto, sem dúvida, cerca de 30.000 infecções, contando os casos "silenciosos". Na Ilha Maurício, tivemos 7 mortes no serviço de reanimação, dentre 15.000 casos declarados - mas, pelo que ficamos sabendo por intermédio dos contatos com o meio médico da ilha, acreditamos que os casos sejam mais numerosos, sem dúvida 50.000 casos, portanto 70.000 infecções. Estaríamos diante de uma doença cuja mortalidade direta - um caso em cada 10.000 infecções - seria certamente bem rara, mas não obstante 100 vezes superior àquela da gripe sazonal (um caso por milhão). Acabamos de fazer essa publicação no 'PLoS Currents Influenza'.

Uma vacinação em massa lhe parece apropriada?

Até os dias de hoje nunca aconteceu de tentarmos utilizar uma vacina como barreira contra uma epidemia de gripe, nem mesmo a sazonal. À exceção do Japão, nos anos 1970 a 1980, e dos EEUU em 1976.

A única estratégia que hoje conta com uma sólida experiência no domínio da gripe é a da proteção das pessoas sob risco de contrair a doença. O conhecimento desse vírus poderia modificar a definição desses grupos: sempre, e sobretudo, os idosos ou os vulneráveis; os profissionais da saúde, e finalmente as novas categorias que evoquei: os obesos mórbidos e as grávidas.

Não haveria portanto razões para modificar essa estratégia?

Infelizmente sim, haveria muitas razões, teóricas, e acabamos de as publicar no 'BMC Infectious Diseases'. Uma estratégia de massa, imunizando um terço da população mundial, teria permitido barrar a rota da pandemia. Mas não acredito ser possível propor tal estratégia a partir de meros resultados de modelos matemáticos, sem antes ter tentado testar sua validade na população. Seria uma espécie de aventura tentar lançar-se numa estratégia totalmente inovadora face à gripe A, enquanto ela ainda não puder, ao menos, ser tentada na gripe sazonal. Poderíamos nos confrontar com efeitos secundários? Não podemos excluí-los. Depois de uma campanha de vacinação em massa, a aparição de doenças nas semanas seguintes correm o risco de serem atribuídas, mesmo que erroneamente, à vacinação. Isso aconteceu com a vacina contra a hepatite B, quando surgiram casos de esclerose em placas: ninguém se incomodou em ir rastrear sua origem. Isso acarretou num descrédito durável a respeito da vacinação contra a hepatite B.

O que fazer do Tamiflu?

Temos escutado que ele deveria ficar reservado para os casos graves ou complicados, o que me espanta um pouco, pois os únicos testes clínicos disponíveis jamais se referiram à prevenção de complicações ou de mortalidade. Sua utilização tem sobretudo um âmbito coletivo, pois ele é eficaz para fazer com que a carga viral se reduza, bem como a duração dos sintomas, e portanto a circulação do vírus na população. O Tamiflu também é eficaz como tratamento preventivo. Até agora surgiram poucas resistências, O MOMENTO DE UTILIZÁ-LO, PORTANTO, É AGORA, pois para o futuro há o risco dele tornar-se inútil por muito tempo.

27/08/2009, Le Monde, Stéphane Foucart et Hervé Morin

Recomendações para o Uso de Antivirais, OMS, 21/8/2009

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS)

Recomendações para o Uso de Antivirais
Pandemia (H1N1) 2009, Nota de Advertência 8

21 de AGOSTO 2009/ GENEBRA - A OMS está hoje emitindo recomendações quanto ao uso dos antivirais no tratamento para pacientes infectados (ou sob suspeita) com o vírus pandêmico H1N1. Essas recomendações representam o consenso alcançado por um painel internacional de especialistas que revisaram todos os estudos disponíveis acerca da segurança e eficácia dessas drogas. ÊNFASE FOI COLOCADA NO USO DO OSELTAMIVIR (tamiflu/antiflu) E DO ZANAMIVIR (Relenza/Virenza) PARA PREVENIR DOENÇAS GRAVES E MORTES, REDUÇÃO DA NECESSIDADE DE HOSPITALIZAÇÃO E DURAÇÃO DAS INTERNAÇÕES HOSPITA-
LARES.

O vírus pandêmico é atualmente suscetível a ambas essas drogas (conhecidas como inibidores da neuraminidase), porém resistentes a um segundo tipo de antivirais (inibidores da M2).

Em todo o mundo, a maioria dos pacientes infectados com o vírus pandêmico continua a experimentar os sintomas típicos de gripe e a recuperar-se em sete dias, sem ao menos qualquer forma de tratamento médico. Pacientes saudáveis com doenças que não complicam não necessitam ser tratados com antivirais.

A nível de tratamento individual, as decisões iniciais de tratamento deverão basear-se na avaliação clínica e no conhecimento acerca da presença do vírus na comunidade.

Em áreas em que o vírus esteja circulando livremente na comunidade, os médicos, na presença de pacientes com doença semelhante a gripe, deverão presumir o vírus pandêmico como causa. As decisões de tratamento não deverão aguardar por confirmação laboratorial de infecção por H1N1.

Esta recomendação baseia-se em relatos advindos de todos os locais sob o surto, de que o vírus H1n1 rapidamente se torna o tipo dominante.

TRATAR OS CASOS GRAVES IMEDIATAMENTE

NA REVISÃO DAS EVIDÊNCIAS PELO COMITÊ, FICOU COMPROVADO QUE O OSELTAMIVIR, QUANDO ADEQUADAMENTE PRESCRITO, PODE REDUZIR SIGNIFICATIVAMENTE O RISCO DE PNEUMONIA (principal causa de morte tanto para a gripe sazonal quanto para a pandêmica) E
A NECESSIDADE DE HOSPITALIZAÇÃO.

Para pacientes que já de início apresentem adoecimento grave, ou cujas condições comecem a deteriorar-se, a OMS recomenda tratamento com oseltamivir o mais rapidamente possível. Os estudos demonstram que o tratamento precoce, preferivel- mente dentro das primeiras 48 horas após o surgimento dos sintomas, está fortemente associado aos melhores resultados clínicos. Para pacientes com infecção grave ou degenerativa, o tratamento deve ser fornecido, mesmo se iniciado mais tarde. Nos locais onde o oseltamivir esteja em falta, ou não possa ser utilizado por alguma outra razão, pode ser administrado o zanamivir.

Esta recomendação aplica-se a todos os grupos de pacientes, inclusive às grávidas,
e todos os grupos etários, inclusive crianças abaixo de 5 anos de idade e recém-nascidos.

Para pacientes com condições médicas subjacentes que acresçam o risco de doença mais grave, a OMS recomenda tratamento seja com oseltamivir ou zanamivir. Tais pacientes devem também receber tratamento o mais rapidamente possível após surgimento dos sintomas, sem esperar por resultado de testes laboratoriais.

Em virtude de mulheres grávidas estarem incluidas entre os grupos de risco, a OMS recomenda que as grávidas recebam tratamento antiviral o quanto antes, após estabele-cimento de sintomas.

Ao mesmo tempo, a presença de condições médicas subjacentes não poderá indicar com segurança todos, ou mesmo a maioria dos casos que evoluirão para doença grave. Mundialmente, cerca de 40% dos casos graves estão agora ocorrendo em crianças e
adultos previamente saudáveis, em geral abaixo dos 50 anos de idade.

Alguns desses pacientes experimentam uma deterioração repentina e muito rápida em suas condições clínicas, geralmente no quinto ou sexto dia a partir do surgimento dos sintomas.

Essa deterioração clínica caracteriza-se por pneumonia viral primária, que destrói o tecido pulmonar e não responde a antibióticos, e falência múltipla de órgãos, inclu-
sive coração, rins e fígado. Esses pacientes requerem tratamento em UTI, utilizando-se de terapiais outras ALÉM DOS ANTIVIRAIS.

Médicos, pacientes, e aqueles que estejam fornecendo tratamento a doentes em casa, precisam estar de sobreaviso para os sinais de alerta que indicam progressão para uma forma mais grave de doença, e tomar ação URGENTE, que deverá incluir tratamento com oseltamivir.

Em casos de doença grave ou degenerativa, os clínicos poderão considerar o uso de doses mais altas, ou por tempo mais longo do que o indicado, de oseltamivir.


USO DOS ANTIVIRAIS EM CRIANÇAS

Seguindo a recente publicação de dois estudos clínicos, [1,2] foram levantadas algumas questões sobre ser recomendável ou não a administração de antivirais a crianças.

Os dois estudos clínicos usaram dados que foram considerados pela OMS e seu painel de especialistas ao desenvolver as presentes instruções, e se fazem plenamente refletir nas recomendações.

A OMS recomenda o pronto tratamento com antivirais para crianças com doença grave ou degenerativa, e aquelas em risco de doença mais grave ou complicada. Esta recomenda- ção inclui todas as crianças com menos de 5 anos de idade, e esse grupo etário apresenta um risco maior de agravamentos na doença.

As crianças hígidas, maiores de 5 anos, não precisam receber tratamento por antivi-rais A MENOS QUE SUA DOENÇA PERSISTA OU PIORE.

SINAIS DE PERIGO EM TODOS OS PACIENTES

Médicos, pacientes e aquelas pessoas que estiverem cuidando de doentes em casa, precisam estar alertas para os sinais de perigo que sinalizam uma progressão para forma mais grave da doença. Como a progressão pode ser muito rápida, cuidados médi-
cos devem ser procurados após qualquer dos seguintes sinais de perigo aparecerem numa pessoa, sob suspeita ou confirmadamente infectada pelo H1N1:

- respiração curta, quer durante atividade física ou em repouso;

- dificuldade para respirar

- partes azuladas no corpo/face

- sangue ou coloração no escarro

- dor no peito

- estado mental alterado

- febre alta que persista por mais de 3 dias

- pressão baixa.

Nas crianças, os sinais de perigo incluem respiração rápida ou dificultosa, sonolência, dificuldade de despertar e pouco
ou nenhum desejo de brincar.
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[1] Inibidores da neuraminidase para o tratamento e profilaxia da gripe em crianças: estudo sistemático e meta-análise
de experimentos controlados randomizados. Shun-Shin M, Thompson M, Heneghan C et al. BMJ 2009;339:b3172;
doi:10.1136/bmj.b3172

[2] Prescrição de drogas antigripais para adultos hígidos: um estudo sistêmico e meta-análise.Burch J, Stock C et al.
Lancet Infect Dis 2009; doi:10.1016/S1473-3099(09)70199-9