PREPARANDO-SE PARA A SEGUNDA ONDA: LIÇÕES DOS ATUAIS SURTOS
Pandemia(H1N1)2009,Comunicado 9 - 28 de AGOSTO 2009/GENEBRA
O monitoramento dos surtos de diferentes partes do mundo fornece informação suficiente para tentarmos tirar algumas conclusões sobre como a pandemia poderá evoluir nos próximos meses.
A OMS está aconselhando os países do hemisfério norte a se preparar para uma segunda onda de surto epidêmico. Países com climas tropicais, onde o vírus pandêmico chegou mais tardiamente do que em todos os outros lugares, também precisam preparar-se para um número crescente de casos.
Países em zonas temperadas do hemisfério sul devem permanecer vigilantes. Como a experiência demonstrou, "zonas quentes" localizadas de crescente transmissão podem continuar a ocorrer, mesmo se a pandemia já tiver atingido seu pico a nível nacional.
H1N1 é agora a cepa virótica dominante
Evidenciou-se dos múltiplos surtos a demonstração de que o vírus pandêmico H1N1 rapidamente estabeleceu-se, sendo agora a cepa dominante na maior parte do mundo. A pandemia irá persistir nos meses vindouros, conforme o vírus continue a movimentar-se através das populações suscetíveis.
Um monitoramento cuidadoso dos vírus por parte da rede de laboratórios da OMS demonstrou que os vírus de todos os surtos permaneceram virtualmente idênticos. Os estudos não detectaram sinais de mutação para a forma de um vírus mais agressivo ou letal.
Do mesmo modo, o retrato clínico da gripe pandêmica é amplamente consistente através de todos os países. A maioria esmagadora dos pacientes continuam a experimentar doença leve. Apesar de o vírus poder causar doença grave e fatal mesmo em pessoas jovens e saudáveis, o número de tais casos permanece pequeno.
Grandes populações suscetíveis à infecção
Mesmo essas tendências sendo encorajadoras, um grande número de pessoas em todos os países permanecem suscetíveis à infecção. Mesmo com o padrão atual que é, no geral, adoecimento leve, o impacto da pandemia durante uma segunda onda poderá piorar conforme um maior número de pessoas sejam infectadas.
Um número crescente de pacientes com doença grave, requerendo terapia intensiva, parece ser o ônus mais premente nos serviços de saúde, criando pressões que poderiam causar muita perturbação às unidades de terapia intensiva e, possivelmente, descontinuar o fornecimento dos cuidados a outras doenças.
O monitoramento da resistência à droga
Até agora, somente um punhado de vírus resistentes ao oseltamivir foi detectado através do mundo, a despeito da administração de muitos milhões de tratamentos com drogas antivirais. Todos esses casos foram extensivamente investigados, e não há instâncias de transmissibilidade inter-humana de vírus resistente documentada até a data. Continuamos com um intenso monitoramento, também através da rede de laboratórios da OMS.
DIFERENTE DO VÍRUS SAZONAL
A evidência atual aponta para algumas diferenças importantes entre padrões de doença reportadas durante a pandemia em relação àqueles que são vistos durante epidemias sazonais de gripe.
Os grupos etários afetados pela pandemia são geralmente mais jovens. Isto é verdadeiro tanto quanto aos mais frequentemente afetados, como especialmente para aqueles que experimentam doença grave ou fatal.
Até o presente, os casos mais graves e as mortes ocorreram em adultos abaixo dos 50 anos, sendo a morte em idosos comparativamente rara. Essa distribuição etária está em forte contraste com a gripe sazonal, na qual por volta de 90% de casos graves e/ou fatais ocorrem em pessoas dos 65 anos adiante.
Falência Respiratória Grave
Talvez o que haja de mais significativo, é que clínicos de todo o mundo estão relatando uma forma muito grave da doença, até mesmo em pessoas jovens e previamente saudáveis, forma que raramente é vista nas infecções da gripe sazonal. Nesses pacientes, o vírus infecta diretamente o pulmão, causando falência respiratória grave. A salvação dessas vidas depende de cuidados altamente especializados e complexos em Unidades de Terapia Intensiva, o que frequentemente exige internações longas e dispendiosas.
Durante a estação do inverno no hemisfério sul, muitos países consideraram a necessidade de tratamento intensivo como o maior ônus imposto aos serviços de saúde. Algumas cidades, nesses locais, reportaram que cerca de 15% dos casos hospitalizados necessitaram de tratamento intensivo.
É PRECISO QUE SE LANCE MÃO DE MEDIDAS PREPARATÓRIAS PARA DAR CONTA DESSA DEMANDA AUMENTADA PARA UTIs, QUE PODERÃO SER SOBRECARREGADAS COM AUMENTOS TORRENCIAIS E SÚBITOS NO NÚMERO DE CASOS GRAVES.
GRUPOS VULNERÁVEIS
O risco aumentado durante a gravidez está agora consistentemente bem-documentado em todos os países. Este risco confere uma importância adicional para um vírus que, como este, tem preferência por infectar os jovens.
Os dados continuam a demonstrar que certas condições médicas aumentam o risco para doença grave e fatal. Tais condições incluem doenças respiratórias, notadamente a asma, doença cardiovascular, diabete e imunossupressão.
Quando forem precaver-se contra o impacto da pandemia, à medida que as pessoas forem se infectando, os órgãos oficiais da saúde precisam estar conscientes de que muitas dessas condições tornaram-se muito mais generalizadas em décadas recentes, aumentando assim o conjunto de pessoas vulneráveis.
A obesidade, que está frequentemente presente em casos graves e fatais, é agora uma epidemia global. A OMS estima que, mundialmente, mais de 230 milhões de pessoas sofrem de asma, e mais de 200 milhões de pessoas têm diabete.
Além do mais, condições tais como a asma e a diabete geralmente não são consideradas doenças fatais, especialmente em crianças e adultos jovens. A morte de jovens nessas condições, precipitadas pela infecção do vírus H1N1, pode ser uma outra dimensão do impacto da pandemia.
Alto risco de hospitalização e morte
Vários estudos anteriores sugerem um alto risco de hospitalização e morte entre certos subgrupos, incluindo grupos minoritários e populações indígenas. Em alguns estudos, o risco nesses grupos é de 4 a 5 vezes maior do que para a população em geral.
Embora as razões não tenham sido completamente compreendidas, as explicações possíveis poderiam incluir baixo padrão de vida e condições gerais de pobreza sanitária, incluindo uma alta prevalência de condições como a asma, a diabete e a hipertensão.
Implicações para o mundo em desenvolvimento
Tais descobertas devem ir adquirindo relevância crescente conforme a pandemia for ganhando terreno nos países emergentes, onde muitos milhões de pessoas vivem em condições de privação e têm múltiplos problemas de saúde, com pouco acesso aos cuidados básicos de saúde.
Como muitos dos dados disponíveis sobre a pandemia estão vindo de países ricos e de renda-média, a situação nos países emergentes deverá ser acompanhada com muita atenção. O mesmo vírus que causa perturbações administráveis em países abastados poderão ter um impacto devastador em muitos países emergentes.
Co-infecção com o HIV
A pandemia de gripe de 2009 é a primeira a ocorrer desde o surgimento da AIDS. Dados anteriores de dois países sugerem que pessoas co-infectadas com H1N1 e HIV não estão em risco aumentado de doença grave ou fatal, desde que tais pacientes estejam recebendo terapia antirretroviral. Na maioria desses pacientes, a doença causada pelo H1N1 tem sido leve, e com recuperação total.
Se esses achados preliminares se confirmarem, estas serão novidades reconfortantes para os países em que o HIV é prevalente, desde que a cobertura do tratamento com antirretrovirais for boa.
Numa estimativa atual, cerca de 33 milhões de pessoas vivem com HIV/Aids ao redor do mundo. Dessas, a OMS calcula que por volta de 4 milhões estavam recebendo terapia antirretroviral ao final de 2008.
sábado, 29 de agosto de 2009
quarta-feira, 26 de agosto de 2009
O TAMIFLU É PARA USO COLETIVO!!!
http://blog.ehesp.fr/le-tamiflu-se-joue-collectif/
O TAMIFLU É PARA USO COLETIVO
Antoine Flahault (Tradução do francês: Maria Lopes da Silva)
"Será que nesse momento a origem da recomendação do Tamiflu em caso de pandemia de gripe não está sendo esquecida? Vamos analisar esse produto: o oseltamivir. Ele não é um 'virucida', é apenas um 'virustático'. Ele não mata o vírus, mas impede sua replicação na célula (os vírus só conseguem se multiplicar depois de terem infectado uma célula, diferentemente das bactérias). Assim, para ser eficaz ele deve ser administrado o quanto antes possível, antes que o vírus se multiplique muito no organismo que infecta. Os ensaios clínicos jamais demonstraram uma eficácia extraordinária do produto, longe disso, pois em média o tamiflu reduz em um dia a duração dos sintomas, baixando significativamente a carga viral no paciente, que assim excreta menos vírus do que quando lhe é administrado um placebo. Quanto mais precocemente o produto for administrado na história da infecção, mais eficácia em termos de redução de duração e de carga viral se faz notar. Essa eficácia sobre a gripe foi considerada pela comissão da transparência da França como trazendo uma relação custo/benefício insuficiente para que se propusesse seu reembolso em 70% pelo seguro-saúde, em caso de gripe sazonal.
Mas em caso de gripe pandêmica, tudo muda de figura - e é isso que talvez tenha sido mal explicado ou, de todo modo, mal compreendido. A lógica que prevalece em sua recomendação de utilização pela Organização Mundial da Saúde em caso de pandemia fundamenta-se essencialmente sobre resultados de modelos matemáticos. Esses modelos nos ensinam que, para que a pandemia se propague, é preciso que a taxa de reprodução seja superior a 1. A taxa de reprodução é o número de casos secundários gerados por um caso-índice. Ora, a teoria matemática das epidemias nos ensina que a taxa de reprodução é o produto de três parâmetros: a probabilidade de transmissão do vírus entre um indivíduo infectado e um indivíduo neutro, o número de contatos com o sujeito infectado e a duração do período de contágio.
Assim, o Tamiflu, se não é um medicamento miraculoso a nível individual, pode ter um efeito bem maior sobre o plano da coletividade. Ele reduz a probabilidade de transmissão, diminuindo a carga viral no indivíduo que o tomar a título de se curar,
ou para diminuir o risco de contaminação - efeito igualmente comprovado pelos ensaios clínicos efetuados em quem o toma a título preventivo. O Tamiflu reduz, desse modo, a duração do período contagioso. O período contagioso, na ausência do Tamiflu, é estimado em média em 2,6 dias. A redução de 1 dia representa uma ação sobre a taxa de reprodução da ordem de 30%. É isso o que se visa com a utilização maciça do Tamiflu logo no início de uma pandemia. Temos total consciência de que o vírus encontrará formas de passagem, pela seleção de cepas resistentes no final (acabamos de saber da primeira notificação de uma tal mutação na Dinamarca). Mas contamos com a esperança de que esse final (aquele em que um grande número de cepas estarão resistentes) acontecerá o mais tardiamente possível, aguardando a chegada da vacina. Em virtude de não termos a vacina, a OMS recomenda envidar todos os esforços
possíveis para uma utilização maciça do Tamiflu, tanto curativa como preventivamen-te, seja qual for a natureza dos sintomas, a cada vez que o vírus for identificado e que suspeitemos fortemente de sua circulação. Uma equipe (Ferguson N et coll, Nature 2005, resumo disponível gratuitamente) havia mesmo sugerido, sempre a partir de um trabalho de modelização (em silico), no computador, que seria possível conter a expansão de um surto pandêmico de gripe - na época pensávamos no H5N1 - se utilizá-
semos maciçamente todo o arsenal disponível para reduzir a probabilidade de transmissão, aumentar a distância social entre os indivíduos (fechamento dos locais públicos, dos aeroportos), diminuição da duração do período contagioso pelo uso de antivirais, de anti-tussígenos, uso de máscaras, higiene das mãos. Isso não foi tornado possível na América do Norte, e não esperamos mais conter a epidemia fora das nossas fronteiras; tentamos, contudo, limitar a extensão dela pelo maior tempo possível. Estamos em vias de perder a origem desse arrazoado, que é o que havia levado à constituição dos estoques de Tamiflu. As empresas multinacionais do medicamento exercem tal capacidade fantasmagórica sobre a população, que preferimos ver em suas decisões o cinismo e a busca por lucros, um pouco como acontece com a indústria de armamentos. Mas no fundo, a Roche não é uma indústria de armamentos, para lutar contra uma pandemia que não parou ainda de nos surpreender? Logo será a vez de outras usinas de armamentos, as dos fabricantes de vacinas, submeterem-se à dura prova da realidade e da opinião pública, quando sobrevierem os efeitos secundários mais ou menos fáceis de imputar - ou não - à vacinação antigripal, ou talvez quando for necessário escolherem-se os grupos prioritários que se submeterão à vacinação, pois a liberação dos estoques nunca acontecerá na velocidade adequada, aos olhos dos cidadãos.
A atitude dos EEUU em relação ao Tamiflu é mais preocupante ainda, em virtude de outros países arriscarem-se a segui-la, de tal modo ela parece razoável aos clínicos que a sustentam, até mesmo na França. Vimos que a recomendação de utilização do Tamiflu ao início de pandemia não repousa sobre argumentos clínicos, mas têm sim um caráter de epidemiologia teórica, que fazem dele um medicamento de saúde pública, a mesmo título que a vacina da rubéola para o rapaz. As autoridades norte-americanas propõem agora a restrição no uso dos antivirais aos "pacientes com risco de complicações de gripe". Isso é desviar totalmente sua utilização prevista para tornar mais lenta a expansão da pandemia! Além do mais, não há nenhum ensaio clínico que eu conheça que tenha ao menos comprovado a eficácia do Tamiflu ou do Relenza na prevenção das complicações da gripe. Nem na sua mortalidade. Os defensores da "evidence based medicine" (a medicina fundada em provas científicas) se comprometem hoje a propor uma utilização de um produto, sem que haja fundamento científico sólido para tanto!!! Mas vocês irão compreender a lógica subjacente a esta atitude: talvez seja preciso ir olhar os estoques disponíveis nos EEUU, para então constatar que quando mais de um milhão de pessoas tiverem sido contaminadas nos EEUU pelo vírus da gripe pandêmica, talvez não haja estoque suficiente disponível para todos. Um comunicado concentrando o interesse de sua utilização a segmentos mais restritos da população permite evitar movimentações de pânico, a ruptura prematura dos estoques e até mesmo o descontentamento da população em face de suas autoridades, menos prevenidas que as de outros países desenvolvidos."
O TAMIFLU É PARA USO COLETIVO
Antoine Flahault (Tradução do francês: Maria Lopes da Silva)
"Será que nesse momento a origem da recomendação do Tamiflu em caso de pandemia de gripe não está sendo esquecida? Vamos analisar esse produto: o oseltamivir. Ele não é um 'virucida', é apenas um 'virustático'. Ele não mata o vírus, mas impede sua replicação na célula (os vírus só conseguem se multiplicar depois de terem infectado uma célula, diferentemente das bactérias). Assim, para ser eficaz ele deve ser administrado o quanto antes possível, antes que o vírus se multiplique muito no organismo que infecta. Os ensaios clínicos jamais demonstraram uma eficácia extraordinária do produto, longe disso, pois em média o tamiflu reduz em um dia a duração dos sintomas, baixando significativamente a carga viral no paciente, que assim excreta menos vírus do que quando lhe é administrado um placebo. Quanto mais precocemente o produto for administrado na história da infecção, mais eficácia em termos de redução de duração e de carga viral se faz notar. Essa eficácia sobre a gripe foi considerada pela comissão da transparência da França como trazendo uma relação custo/benefício insuficiente para que se propusesse seu reembolso em 70% pelo seguro-saúde, em caso de gripe sazonal.
Mas em caso de gripe pandêmica, tudo muda de figura - e é isso que talvez tenha sido mal explicado ou, de todo modo, mal compreendido. A lógica que prevalece em sua recomendação de utilização pela Organização Mundial da Saúde em caso de pandemia fundamenta-se essencialmente sobre resultados de modelos matemáticos. Esses modelos nos ensinam que, para que a pandemia se propague, é preciso que a taxa de reprodução seja superior a 1. A taxa de reprodução é o número de casos secundários gerados por um caso-índice. Ora, a teoria matemática das epidemias nos ensina que a taxa de reprodução é o produto de três parâmetros: a probabilidade de transmissão do vírus entre um indivíduo infectado e um indivíduo neutro, o número de contatos com o sujeito infectado e a duração do período de contágio.
Assim, o Tamiflu, se não é um medicamento miraculoso a nível individual, pode ter um efeito bem maior sobre o plano da coletividade. Ele reduz a probabilidade de transmissão, diminuindo a carga viral no indivíduo que o tomar a título de se curar,
ou para diminuir o risco de contaminação - efeito igualmente comprovado pelos ensaios clínicos efetuados em quem o toma a título preventivo. O Tamiflu reduz, desse modo, a duração do período contagioso. O período contagioso, na ausência do Tamiflu, é estimado em média em 2,6 dias. A redução de 1 dia representa uma ação sobre a taxa de reprodução da ordem de 30%. É isso o que se visa com a utilização maciça do Tamiflu logo no início de uma pandemia. Temos total consciência de que o vírus encontrará formas de passagem, pela seleção de cepas resistentes no final (acabamos de saber da primeira notificação de uma tal mutação na Dinamarca). Mas contamos com a esperança de que esse final (aquele em que um grande número de cepas estarão resistentes) acontecerá o mais tardiamente possível, aguardando a chegada da vacina. Em virtude de não termos a vacina, a OMS recomenda envidar todos os esforços
possíveis para uma utilização maciça do Tamiflu, tanto curativa como preventivamen-te, seja qual for a natureza dos sintomas, a cada vez que o vírus for identificado e que suspeitemos fortemente de sua circulação. Uma equipe (Ferguson N et coll, Nature 2005, resumo disponível gratuitamente) havia mesmo sugerido, sempre a partir de um trabalho de modelização (em silico), no computador, que seria possível conter a expansão de um surto pandêmico de gripe - na época pensávamos no H5N1 - se utilizá-
semos maciçamente todo o arsenal disponível para reduzir a probabilidade de transmissão, aumentar a distância social entre os indivíduos (fechamento dos locais públicos, dos aeroportos), diminuição da duração do período contagioso pelo uso de antivirais, de anti-tussígenos, uso de máscaras, higiene das mãos. Isso não foi tornado possível na América do Norte, e não esperamos mais conter a epidemia fora das nossas fronteiras; tentamos, contudo, limitar a extensão dela pelo maior tempo possível. Estamos em vias de perder a origem desse arrazoado, que é o que havia levado à constituição dos estoques de Tamiflu. As empresas multinacionais do medicamento exercem tal capacidade fantasmagórica sobre a população, que preferimos ver em suas decisões o cinismo e a busca por lucros, um pouco como acontece com a indústria de armamentos. Mas no fundo, a Roche não é uma indústria de armamentos, para lutar contra uma pandemia que não parou ainda de nos surpreender? Logo será a vez de outras usinas de armamentos, as dos fabricantes de vacinas, submeterem-se à dura prova da realidade e da opinião pública, quando sobrevierem os efeitos secundários mais ou menos fáceis de imputar - ou não - à vacinação antigripal, ou talvez quando for necessário escolherem-se os grupos prioritários que se submeterão à vacinação, pois a liberação dos estoques nunca acontecerá na velocidade adequada, aos olhos dos cidadãos.
A atitude dos EEUU em relação ao Tamiflu é mais preocupante ainda, em virtude de outros países arriscarem-se a segui-la, de tal modo ela parece razoável aos clínicos que a sustentam, até mesmo na França. Vimos que a recomendação de utilização do Tamiflu ao início de pandemia não repousa sobre argumentos clínicos, mas têm sim um caráter de epidemiologia teórica, que fazem dele um medicamento de saúde pública, a mesmo título que a vacina da rubéola para o rapaz. As autoridades norte-americanas propõem agora a restrição no uso dos antivirais aos "pacientes com risco de complicações de gripe". Isso é desviar totalmente sua utilização prevista para tornar mais lenta a expansão da pandemia! Além do mais, não há nenhum ensaio clínico que eu conheça que tenha ao menos comprovado a eficácia do Tamiflu ou do Relenza na prevenção das complicações da gripe. Nem na sua mortalidade. Os defensores da "evidence based medicine" (a medicina fundada em provas científicas) se comprometem hoje a propor uma utilização de um produto, sem que haja fundamento científico sólido para tanto!!! Mas vocês irão compreender a lógica subjacente a esta atitude: talvez seja preciso ir olhar os estoques disponíveis nos EEUU, para então constatar que quando mais de um milhão de pessoas tiverem sido contaminadas nos EEUU pelo vírus da gripe pandêmica, talvez não haja estoque suficiente disponível para todos. Um comunicado concentrando o interesse de sua utilização a segmentos mais restritos da população permite evitar movimentações de pânico, a ruptura prematura dos estoques e até mesmo o descontentamento da população em face de suas autoridades, menos prevenidas que as de outros países desenvolvidos."
O MOMENTO DE SE UTILIZAR O TAMIFLU É AGORA!
'Le Monde', entrevista com Antoine Flahault, professor de medicina e especialista em gripe:
http://www.lemonde.fr/planete/article/2009/08/26/la-mortalite-directe-du-h1n1-serait-cent-fois-celle-de-la-grippe-saisonniere_1232037_3244.html#xtor=EPR-32280229-%5BNL_Titresdujour%5D-20090826-%5Bzonea%5D
A mortalidade direta do H1N1 seria de cem vezes a da gripe sazonal
Enquanto o hemisfério norte se prepara para enfrentar a pandemia no outono, a progressão da gripe A (H1N1) no hemisfério sul permite avaliar melhor a agressividade do novo vírus. Na Nova-Caledônia o balanço era, na quarta feira 26 de Agosto, pela manhã, de 5 mortes diretamente provocadas pelo vírus, sobre uma população de 250.000 habitantes, dos quais sem dúvida mais de 35.000 haviam contraído o vírus.
Antoine Flahault, professor de medicina e especialista em gripe, fornece ao Le Monde sua análise dos últimos dados epidemiológicos e coloca em foco as idéias recebidas sobre os grupos de risco, as estratégias de vacinação e sobre a utilização do antiviral Tamiflu.
Que dizem os últimos dados epidemiológicos sobre a virulência do H1N1?
A virulência de uma epidemia de doença emergente - quer dizer, sua agressividade - é um dos parâmetros mais difíceis de se avaliar. O que vamos medir? As complicações da gripe, as hospitalizações, ou a mortalidade? Este último indicador é o que menos depende de parâmetros nacionais, como a qualidade dos sistemas de informação, a infraestrutura hospitalar, etc. Mas as coisas permanecem complexas: há três modos de se morrer de gripe. A primeira, em via de desaparecimento nos países desenvolvidos, é a sobreinfecção bacteriana. A segunda é uma pneumopatia viral que suscita uma síndrome de deficiência respiratória aguda (SDRA) e a consequente morte em 50 a 60% dos casos. Nessa situação, de "mortalidade direta", é o vírus que mata. A terceira causa, de longe a mais frequente, é o agravamento de doenças graves preexistentes. Essa mortalidade, que afeta sobretudo os idosos, tornou-se quase irredutível ao longo de cerca de vinte anos. Para a gripe sazonal, essa última modalidade é de cerca de uma morte para cada 1000 infecções nos países ricos.
Para a gripe A, qual dessas modalidade é a mais temida?
Ouvimos frequentemente que a gripe A teria a tendência de matar mais os jovens e menos os idosos. Mas essa talvez seja uma dedução um pouco prematura.
No caso das gripes sazonais, as mortes do terceiro tipo - as que afetam sobretudo os idosos - constituem uma mortalidade "invisível" no momento. Ela só é detectada, nas estatísticas, muitos meses depois da epidemia. A cada ano, depois da passagem da gripe sazonal, o índice de mortalidade aumenta em cerca de 5000 a 6000 pessoas. Para esse tipo particular de mortalidade, os efeitos da gripe pandêmica não deveriam ser inferiores àqueles da gripe sazonal. Mas ainda é cedo demais para detectá-los.
No entanto, 50% dos casos de gripe A afetam os indivíduos de menos de 20 anos...
É verdade, mas isto acontece também com a gripe sazonal! Na França, 50% dos casos de gripe sazonal ocorrem igualmente entre os menores de 20 anos.
Não existe, portanto, categorias de pessoas "de risco"?
A mortalidade que estamos vendo hoje é essencialmente a MORTALIDADE DIRETA, devida à SDRA. Ora, esses óbitos parecem ocorrer de maneira quase aleatória na população contagiada pelo vírus, ainda mais frequentemente entre os jovens. No caso da gripe sazonal, muito poucos casos de SDRA são relatados, e não podemos recorrer a estatísticas para dizer que tal grupo está mais exposto que o outro. Os centros de controle e de prevenção de doenças de Atlanta publicaram nesse verão a descrição de dez casos de gripe A com óbitos por SDRA, dos quais nove eram obesos. Essa obesidade grave poderia representar um fator de risco potencial, fato desconhecido até então. Da mesma maneira, 13% das mortes por gripe A nos EEUU atingiram mulheres grávidas, a maior parte das quais morreu pela SDRA. Elas também poderiam representar um grupo de risco.
Qual é a frequência dessa mortalidade direta pela SDRA?
Para a gripe sazonal, podemos estimar um caso por milhão, senão menos. Na França, temos em média 5 a 6 milhões de casos de gripe sazonal a cada ano e, que eu saiba, não mais de 5 a 6 óbitos por SDRA devidos a essa doença.
Para a gripe A temos hoje situações melhor documentadas. Na Nova-Caledônia, quando ainda estávamos em 3 casos (agora já estão documentados 5) o governo estimava os casos de gripe A em 20.000 - portanto, sem dúvida, cerca de 30.000 infecções, contando os casos "silenciosos". Na Ilha Maurício, tivemos 7 mortes no serviço de reanimação, dentre 15.000 casos declarados - mas, pelo que ficamos sabendo por intermédio dos contatos com o meio médico da ilha, acreditamos que os casos sejam mais numerosos, sem dúvida 50.000 casos, portanto 70.000 infecções. Estaríamos diante de uma doença cuja mortalidade direta - um caso em cada 10.000 infecções - seria certamente bem rara, mas não obstante 100 vezes superior àquela da gripe sazonal (um caso por milhão). Acabamos de fazer essa publicação no 'PLoS Currents Influenza'.
Uma vacinação em massa lhe parece apropriada?
Até os dias de hoje nunca aconteceu de tentarmos utilizar uma vacina como barreira contra uma epidemia de gripe, nem mesmo a sazonal. À exceção do Japão, nos anos 1970 a 1980, e dos EEUU em 1976.
A única estratégia que hoje conta com uma sólida experiência no domínio da gripe é a da proteção das pessoas sob risco de contrair a doença. O conhecimento desse vírus poderia modificar a definição desses grupos: sempre, e sobretudo, os idosos ou os vulneráveis; os profissionais da saúde, e finalmente as novas categorias que evoquei: os obesos mórbidos e as grávidas.
Não haveria portanto razões para modificar essa estratégia?
Infelizmente sim, haveria muitas razões, teóricas, e acabamos de as publicar no 'BMC Infectious Diseases'. Uma estratégia de massa, imunizando um terço da população mundial, teria permitido barrar a rota da pandemia. Mas não acredito ser possível propor tal estratégia a partir de meros resultados de modelos matemáticos, sem antes ter tentado testar sua validade na população. Seria uma espécie de aventura tentar lançar-se numa estratégia totalmente inovadora face à gripe A, enquanto ela ainda não puder, ao menos, ser tentada na gripe sazonal. Poderíamos nos confrontar com efeitos secundários? Não podemos excluí-los. Depois de uma campanha de vacinação em massa, a aparição de doenças nas semanas seguintes correm o risco de serem atribuídas, mesmo que erroneamente, à vacinação. Isso aconteceu com a vacina contra a hepatite B, quando surgiram casos de esclerose em placas: ninguém se incomodou em ir rastrear sua origem. Isso acarretou num descrédito durável a respeito da vacinação contra a hepatite B.
O que fazer do Tamiflu?
Temos escutado que ele deveria ficar reservado para os casos graves ou complicados, o que me espanta um pouco, pois os únicos testes clínicos disponíveis jamais se referiram à prevenção de complicações ou de mortalidade. Sua utilização tem sobretudo um âmbito coletivo, pois ele é eficaz para fazer com que a carga viral se reduza, bem como a duração dos sintomas, e portanto a circulação do vírus na população. O Tamiflu também é eficaz como tratamento preventivo. Até agora surgiram poucas resistências, O MOMENTO DE UTILIZÁ-LO, PORTANTO, É AGORA, pois para o futuro há o risco dele tornar-se inútil por muito tempo.
27/08/2009, Le Monde, Stéphane Foucart et Hervé Morin
http://www.lemonde.fr/planete/article/2009/08/26/la-mortalite-directe-du-h1n1-serait-cent-fois-celle-de-la-grippe-saisonniere_1232037_3244.html#xtor=EPR-32280229-%5BNL_Titresdujour%5D-20090826-%5Bzonea%5D
A mortalidade direta do H1N1 seria de cem vezes a da gripe sazonal
Enquanto o hemisfério norte se prepara para enfrentar a pandemia no outono, a progressão da gripe A (H1N1) no hemisfério sul permite avaliar melhor a agressividade do novo vírus. Na Nova-Caledônia o balanço era, na quarta feira 26 de Agosto, pela manhã, de 5 mortes diretamente provocadas pelo vírus, sobre uma população de 250.000 habitantes, dos quais sem dúvida mais de 35.000 haviam contraído o vírus.
Antoine Flahault, professor de medicina e especialista em gripe, fornece ao Le Monde sua análise dos últimos dados epidemiológicos e coloca em foco as idéias recebidas sobre os grupos de risco, as estratégias de vacinação e sobre a utilização do antiviral Tamiflu.
Que dizem os últimos dados epidemiológicos sobre a virulência do H1N1?
A virulência de uma epidemia de doença emergente - quer dizer, sua agressividade - é um dos parâmetros mais difíceis de se avaliar. O que vamos medir? As complicações da gripe, as hospitalizações, ou a mortalidade? Este último indicador é o que menos depende de parâmetros nacionais, como a qualidade dos sistemas de informação, a infraestrutura hospitalar, etc. Mas as coisas permanecem complexas: há três modos de se morrer de gripe. A primeira, em via de desaparecimento nos países desenvolvidos, é a sobreinfecção bacteriana. A segunda é uma pneumopatia viral que suscita uma síndrome de deficiência respiratória aguda (SDRA) e a consequente morte em 50 a 60% dos casos. Nessa situação, de "mortalidade direta", é o vírus que mata. A terceira causa, de longe a mais frequente, é o agravamento de doenças graves preexistentes. Essa mortalidade, que afeta sobretudo os idosos, tornou-se quase irredutível ao longo de cerca de vinte anos. Para a gripe sazonal, essa última modalidade é de cerca de uma morte para cada 1000 infecções nos países ricos.
Para a gripe A, qual dessas modalidade é a mais temida?
Ouvimos frequentemente que a gripe A teria a tendência de matar mais os jovens e menos os idosos. Mas essa talvez seja uma dedução um pouco prematura.
No caso das gripes sazonais, as mortes do terceiro tipo - as que afetam sobretudo os idosos - constituem uma mortalidade "invisível" no momento. Ela só é detectada, nas estatísticas, muitos meses depois da epidemia. A cada ano, depois da passagem da gripe sazonal, o índice de mortalidade aumenta em cerca de 5000 a 6000 pessoas. Para esse tipo particular de mortalidade, os efeitos da gripe pandêmica não deveriam ser inferiores àqueles da gripe sazonal. Mas ainda é cedo demais para detectá-los.
No entanto, 50% dos casos de gripe A afetam os indivíduos de menos de 20 anos...
É verdade, mas isto acontece também com a gripe sazonal! Na França, 50% dos casos de gripe sazonal ocorrem igualmente entre os menores de 20 anos.
Não existe, portanto, categorias de pessoas "de risco"?
A mortalidade que estamos vendo hoje é essencialmente a MORTALIDADE DIRETA, devida à SDRA. Ora, esses óbitos parecem ocorrer de maneira quase aleatória na população contagiada pelo vírus, ainda mais frequentemente entre os jovens. No caso da gripe sazonal, muito poucos casos de SDRA são relatados, e não podemos recorrer a estatísticas para dizer que tal grupo está mais exposto que o outro. Os centros de controle e de prevenção de doenças de Atlanta publicaram nesse verão a descrição de dez casos de gripe A com óbitos por SDRA, dos quais nove eram obesos. Essa obesidade grave poderia representar um fator de risco potencial, fato desconhecido até então. Da mesma maneira, 13% das mortes por gripe A nos EEUU atingiram mulheres grávidas, a maior parte das quais morreu pela SDRA. Elas também poderiam representar um grupo de risco.
Qual é a frequência dessa mortalidade direta pela SDRA?
Para a gripe sazonal, podemos estimar um caso por milhão, senão menos. Na França, temos em média 5 a 6 milhões de casos de gripe sazonal a cada ano e, que eu saiba, não mais de 5 a 6 óbitos por SDRA devidos a essa doença.
Para a gripe A temos hoje situações melhor documentadas. Na Nova-Caledônia, quando ainda estávamos em 3 casos (agora já estão documentados 5) o governo estimava os casos de gripe A em 20.000 - portanto, sem dúvida, cerca de 30.000 infecções, contando os casos "silenciosos". Na Ilha Maurício, tivemos 7 mortes no serviço de reanimação, dentre 15.000 casos declarados - mas, pelo que ficamos sabendo por intermédio dos contatos com o meio médico da ilha, acreditamos que os casos sejam mais numerosos, sem dúvida 50.000 casos, portanto 70.000 infecções. Estaríamos diante de uma doença cuja mortalidade direta - um caso em cada 10.000 infecções - seria certamente bem rara, mas não obstante 100 vezes superior àquela da gripe sazonal (um caso por milhão). Acabamos de fazer essa publicação no 'PLoS Currents Influenza'.
Uma vacinação em massa lhe parece apropriada?
Até os dias de hoje nunca aconteceu de tentarmos utilizar uma vacina como barreira contra uma epidemia de gripe, nem mesmo a sazonal. À exceção do Japão, nos anos 1970 a 1980, e dos EEUU em 1976.
A única estratégia que hoje conta com uma sólida experiência no domínio da gripe é a da proteção das pessoas sob risco de contrair a doença. O conhecimento desse vírus poderia modificar a definição desses grupos: sempre, e sobretudo, os idosos ou os vulneráveis; os profissionais da saúde, e finalmente as novas categorias que evoquei: os obesos mórbidos e as grávidas.
Não haveria portanto razões para modificar essa estratégia?
Infelizmente sim, haveria muitas razões, teóricas, e acabamos de as publicar no 'BMC Infectious Diseases'. Uma estratégia de massa, imunizando um terço da população mundial, teria permitido barrar a rota da pandemia. Mas não acredito ser possível propor tal estratégia a partir de meros resultados de modelos matemáticos, sem antes ter tentado testar sua validade na população. Seria uma espécie de aventura tentar lançar-se numa estratégia totalmente inovadora face à gripe A, enquanto ela ainda não puder, ao menos, ser tentada na gripe sazonal. Poderíamos nos confrontar com efeitos secundários? Não podemos excluí-los. Depois de uma campanha de vacinação em massa, a aparição de doenças nas semanas seguintes correm o risco de serem atribuídas, mesmo que erroneamente, à vacinação. Isso aconteceu com a vacina contra a hepatite B, quando surgiram casos de esclerose em placas: ninguém se incomodou em ir rastrear sua origem. Isso acarretou num descrédito durável a respeito da vacinação contra a hepatite B.
O que fazer do Tamiflu?
Temos escutado que ele deveria ficar reservado para os casos graves ou complicados, o que me espanta um pouco, pois os únicos testes clínicos disponíveis jamais se referiram à prevenção de complicações ou de mortalidade. Sua utilização tem sobretudo um âmbito coletivo, pois ele é eficaz para fazer com que a carga viral se reduza, bem como a duração dos sintomas, e portanto a circulação do vírus na população. O Tamiflu também é eficaz como tratamento preventivo. Até agora surgiram poucas resistências, O MOMENTO DE UTILIZÁ-LO, PORTANTO, É AGORA, pois para o futuro há o risco dele tornar-se inútil por muito tempo.
27/08/2009, Le Monde, Stéphane Foucart et Hervé Morin
segunda-feira, 24 de agosto de 2009
Médica: É difícil prever complicações de gripe suína
A infectologista e pesquisadora de vírus respiratórios da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) Nancy Bellei afirmou nesta segunda-feira que a maior dificuldade dos profissionais de saúde no Brasil é definir quais pacientes poderão apresentar um agravamento do quadro de gripe suína.
"Não temos como saber quem são os 10% que vão ter complicações e os 90% que não vão", disse. Segundo ela, o problema da incerteza dos médicos está diretamente relacionado à administração do medicamento Tamiflu, já que a orientação do Ministério da Saúde é que o remédio seja prescrito somente para pacientes que fazem parte dos grupos de risco ou que estão em estado grave.
A médica lembrou que, apesar haver casos em que o remédio é usado após o agravamento do estado de saúde, a maior eficácia do medicamento se verifica mesmo no período de 48 horas após o início dos sintomas.
Para Nancy, o sentimento é de "angústia" para os profissionais de saúde responsáveis por diagnosticar os casos e definir quem deve tomar o remédio. A saída, segundo ela, é usar o bom-senso: pacientes com muitos sintomas, ainda que fora dos grupos de risco, geralmente apresentam uma carga viral mais elevada e, por isso, devem ser atendidos com cautela.
Sobre a promessa da vacina no Brasil prevista pelo governo para o início de 2010, a infectologista destacou que ainda não há definição de quem vai receber as doses prioritariamente.
"Vamos precisar do antiviral porque não vamos vacinar toda a população e vamos ter casos mais graves. A política de distribuição do Tamiflu terá que ser feita antes da segunda onda da doença (prevista para o inverno de 2010)", afirmou.
Agência Brasil
"Não temos como saber quem são os 10% que vão ter complicações e os 90% que não vão", disse. Segundo ela, o problema da incerteza dos médicos está diretamente relacionado à administração do medicamento Tamiflu, já que a orientação do Ministério da Saúde é que o remédio seja prescrito somente para pacientes que fazem parte dos grupos de risco ou que estão em estado grave.
A médica lembrou que, apesar haver casos em que o remédio é usado após o agravamento do estado de saúde, a maior eficácia do medicamento se verifica mesmo no período de 48 horas após o início dos sintomas.
Para Nancy, o sentimento é de "angústia" para os profissionais de saúde responsáveis por diagnosticar os casos e definir quem deve tomar o remédio. A saída, segundo ela, é usar o bom-senso: pacientes com muitos sintomas, ainda que fora dos grupos de risco, geralmente apresentam uma carga viral mais elevada e, por isso, devem ser atendidos com cautela.
Sobre a promessa da vacina no Brasil prevista pelo governo para o início de 2010, a infectologista destacou que ainda não há definição de quem vai receber as doses prioritariamente.
"Vamos precisar do antiviral porque não vamos vacinar toda a população e vamos ter casos mais graves. A política de distribuição do Tamiflu terá que ser feita antes da segunda onda da doença (prevista para o inverno de 2010)", afirmou.
Agência Brasil
domingo, 23 de agosto de 2009
Especialistas buscam lições na luta contra nova gripe
23/08/09 - 07h00 - Atualizado em 23/08/09 - 07h00
http://g1.globo.com/Sites/Especiais/Noticias/0,,MUL1277152-16726,00-ESPECIALISTAS+BUSCAM+LICOES+NA+LUTA+CONTRA+A+NOVA+GRIPE.html
Especialistas buscam lições na luta contra a nova gripe
Especialistas buscam lições na luta contra a nova gripe
Divulgação do pouco que já foi aprendido é lenta e limitada.
Inadequação de infraestrutura é evidente, mesmo nos EUA.
Lawrence K. Altman do ‘ New York Times’
Ex-presidente da Sociedade Internacional de Doenças Infecciosas, Richard Wenzel observou um amplo espectro de doenças partindo da gripe A (H1N1). Enquanto a epidemia de gripe suína gera caos durante o inverno do Hemisfério Sul, autoridades dos Estados Unidos buscam pistas para lidar com seu provável retorno no outono, antes que uma vacina possa proteger um grande número de pessoas. Muito sobre a pandemia e o vírus permanece desconhecido, mas especialistas dizem que a situação já expôs diversas fraquezas na capacidade de reação mundial à súbita emergência de uma doença amplamente disseminada.
Médicos sabem muito pouco sobre quais tratamentos funcionam nos casos graves"
No geral, a gravidade da pandemia tem sido “moderada” na comparação com pandemias anteriores de gripe, diz a Organização Mundial da Saúde (OMS, a agência de saúde pública das Nações Unidas), embora tenha se espalhado com uma “velocidade sem precedentes” a pelo menos 168 países.
Apesar de a gripe atacar principalmente nos meses mais frios, o vírus da variante suína, o influenza A (H1N1), varreu os acampamentos de verão nos Estados Unidos e no Canadá. Esse padrão levou à crença predominante de que muito mais pessoas contrairão a gripe suína do que a gripe sazonal no outono e inverno no Hemisfério Norte.
Uma das fraquezas apontadas pelas autoridades e especialistas é, a despeito de anos de planejamento, a evidente inadequação sob vários aspectos da infraestrutura dos serviços de saúde em muitos países – incluindo os Estados Unidos – para lidar com a aparição repentina de um novo tipo de gripe. Além disso, o número de leitos em unidades de tratamento intensivo e pronto-socorros é limitado, assim como o número de equipamentos essenciais, como respiradores.
Problemas de comunicação
Outro problema é a comunicação. Autoridades e especialistas dizem ter aprendido muito a respeito da gripe suína em humanos. Porém, uma parte relativamente pequena dessas informações, incluindo resumos periódicos do que foi aprendido desde o início da pandemia, foi divulgada e publicada. Alguns peritos dizem que os pesquisadores estão esperando para publicar em revistas acadêmicas, o que pode levar meses ou mais. Essas revistas impõem severas penalidades à divulgação de informações antes da publicação. Qualquer que seja o motivo, atrasos nessa divulgação podem obstruir planos de reação.
Poucos especialistas conseguem se igualar à visão pessoal que Richard Wenzel acumulou sobre a atividade do vírus da gripe suína nos Estados Unidos, México e quatro países da América do Sul. Por convite de especialistas desses países, ele os visitou para observar casos, aconselhar medidas de controle e criticar seus dados.
Wenzel, ex-presidente da Sociedade Internacional de Doenças Infecciosas, disse ter observado um amplo espectro de doenças partindo da gripe suína humana: de pessoas que experimentavam poucos sintomas, ou nenhum deles àquelas que rapidamente desenvolviam complicações e morriam.
A definição padrão para a gripe inclui febre. Porém, um estranho atributo do novo vírus é a ausência de febre numa proporção significativa dos casos documentados, mesmo após alguns pacientes ficarem seriamente doentes. No Chile, foi aproximadamente a metade. No México, um terço, e nos outros lugares foi ainda menos. A falta de febre foi apontada por outros observadores em muitos casos canadenses.
Diarreia é um sintoma que parece ocorrer numa porcentagem maior de casos do que na gripe sazonal. Wenzel diz ter “implorado” aos médicos que examinassem as fezes dos pacientes, para determinar a frequência com que o vírus está presente e a extensão pela qual elas são responsáveis pela transmissão. Poucos estudos como esse foram realizados.
Pouca informação específica está disponível sobre quando as pessoas infectadas param de espalhar o vírus. Essa informação é particularmente necessária para aqueles com sistemas imunológicos debilitados por infecções de HIV, quimioterapia e remédios anti-rejeição usados em transplantes de órgãos. O curso da doença pode se tornar um risco mortal em apenas algumas horas entre pacientes que demonstraram apenas sintomas leves, conta Wenzel, mas suas visitas mostraram que “médicos sabem muito pouco sobre quais tratamentos funcionam nos casos graves”.
Médicos argentinos e mexicanos apontaram que os casos atingem o pico num período de quatro semanas, caem substancialmente ao longo de algumas semanas, e então aparecem em outros locais do país, diz Wenzel.
Gravidez e obesidade
Dois atributos mais incomuns do novo vírus mostram que a gravidez, especialmente no terceiro trimestre, e a obesidade parecem aumentar o risco de complicações da infecção. Mas Anthony Fiore, epidemiologista de gripe do Centro de Controle e Prevenção de Doenças, em Atlanta, apontou a ausência de artigos publicados que indicassem a obesidade como um fator de risco.
Médicos envolvidos ativamente no cuidado dos pacientes são atrapalhados pela falta de um exame rápido, padronizado e confiável para determinar se um indivíduo tem a gripe suína ou outra doença respiratória. O diagnóstico da gripe A (H1N1) precisa ser obtido por meio de exames especiais conhecidos como PCR, sigla em inglês para reação em cadeia da polimerase. Os testes são usados em laboratórios de pesquisa e, além disso, são disponibilizados apenas por meio de departamentos de saúde locais e estaduais.
Os exames PCR, mesmo se oferecidos por um laboratório comercial, geralmente não podem ser feitos a tempo para ajudar um médico a determinar se o paciente num consultório, clínica ou hospital está com gripe suína ou sazonal – fator para apontar qual tratamento oferecer.
Profissionais da saúde e o público, segundo William Schaffner, da Universidade Vanderbilt, deveriam receber mais informações, e num prazo mais curto, com o que foi aprendido sobre a pandemia de gripe suína. Algumas dessas informações são muitas vezes relatadas em reuniões científicas, mas o verão (no Hemisfério Norte) é de calmaria no que diz respeito a esse tipo de encontro.
http://g1.globo.com/Sites/Especiais/Noticias/0,,MUL1277152-16726,00-ESPECIALISTAS+BUSCAM+LICOES+NA+LUTA+CONTRA+A+NOVA+GRIPE.html
Especialistas buscam lições na luta contra a nova gripe
Especialistas buscam lições na luta contra a nova gripe
Divulgação do pouco que já foi aprendido é lenta e limitada.
Inadequação de infraestrutura é evidente, mesmo nos EUA.
Lawrence K. Altman do ‘ New York Times’
Ex-presidente da Sociedade Internacional de Doenças Infecciosas, Richard Wenzel observou um amplo espectro de doenças partindo da gripe A (H1N1). Enquanto a epidemia de gripe suína gera caos durante o inverno do Hemisfério Sul, autoridades dos Estados Unidos buscam pistas para lidar com seu provável retorno no outono, antes que uma vacina possa proteger um grande número de pessoas. Muito sobre a pandemia e o vírus permanece desconhecido, mas especialistas dizem que a situação já expôs diversas fraquezas na capacidade de reação mundial à súbita emergência de uma doença amplamente disseminada.
Médicos sabem muito pouco sobre quais tratamentos funcionam nos casos graves"
No geral, a gravidade da pandemia tem sido “moderada” na comparação com pandemias anteriores de gripe, diz a Organização Mundial da Saúde (OMS, a agência de saúde pública das Nações Unidas), embora tenha se espalhado com uma “velocidade sem precedentes” a pelo menos 168 países.
Apesar de a gripe atacar principalmente nos meses mais frios, o vírus da variante suína, o influenza A (H1N1), varreu os acampamentos de verão nos Estados Unidos e no Canadá. Esse padrão levou à crença predominante de que muito mais pessoas contrairão a gripe suína do que a gripe sazonal no outono e inverno no Hemisfério Norte.
Uma das fraquezas apontadas pelas autoridades e especialistas é, a despeito de anos de planejamento, a evidente inadequação sob vários aspectos da infraestrutura dos serviços de saúde em muitos países – incluindo os Estados Unidos – para lidar com a aparição repentina de um novo tipo de gripe. Além disso, o número de leitos em unidades de tratamento intensivo e pronto-socorros é limitado, assim como o número de equipamentos essenciais, como respiradores.
Problemas de comunicação
Outro problema é a comunicação. Autoridades e especialistas dizem ter aprendido muito a respeito da gripe suína em humanos. Porém, uma parte relativamente pequena dessas informações, incluindo resumos periódicos do que foi aprendido desde o início da pandemia, foi divulgada e publicada. Alguns peritos dizem que os pesquisadores estão esperando para publicar em revistas acadêmicas, o que pode levar meses ou mais. Essas revistas impõem severas penalidades à divulgação de informações antes da publicação. Qualquer que seja o motivo, atrasos nessa divulgação podem obstruir planos de reação.
Poucos especialistas conseguem se igualar à visão pessoal que Richard Wenzel acumulou sobre a atividade do vírus da gripe suína nos Estados Unidos, México e quatro países da América do Sul. Por convite de especialistas desses países, ele os visitou para observar casos, aconselhar medidas de controle e criticar seus dados.
Wenzel, ex-presidente da Sociedade Internacional de Doenças Infecciosas, disse ter observado um amplo espectro de doenças partindo da gripe suína humana: de pessoas que experimentavam poucos sintomas, ou nenhum deles àquelas que rapidamente desenvolviam complicações e morriam.
A definição padrão para a gripe inclui febre. Porém, um estranho atributo do novo vírus é a ausência de febre numa proporção significativa dos casos documentados, mesmo após alguns pacientes ficarem seriamente doentes. No Chile, foi aproximadamente a metade. No México, um terço, e nos outros lugares foi ainda menos. A falta de febre foi apontada por outros observadores em muitos casos canadenses.
Diarreia é um sintoma que parece ocorrer numa porcentagem maior de casos do que na gripe sazonal. Wenzel diz ter “implorado” aos médicos que examinassem as fezes dos pacientes, para determinar a frequência com que o vírus está presente e a extensão pela qual elas são responsáveis pela transmissão. Poucos estudos como esse foram realizados.
Pouca informação específica está disponível sobre quando as pessoas infectadas param de espalhar o vírus. Essa informação é particularmente necessária para aqueles com sistemas imunológicos debilitados por infecções de HIV, quimioterapia e remédios anti-rejeição usados em transplantes de órgãos. O curso da doença pode se tornar um risco mortal em apenas algumas horas entre pacientes que demonstraram apenas sintomas leves, conta Wenzel, mas suas visitas mostraram que “médicos sabem muito pouco sobre quais tratamentos funcionam nos casos graves”.
Médicos argentinos e mexicanos apontaram que os casos atingem o pico num período de quatro semanas, caem substancialmente ao longo de algumas semanas, e então aparecem em outros locais do país, diz Wenzel.
Gravidez e obesidade
Dois atributos mais incomuns do novo vírus mostram que a gravidez, especialmente no terceiro trimestre, e a obesidade parecem aumentar o risco de complicações da infecção. Mas Anthony Fiore, epidemiologista de gripe do Centro de Controle e Prevenção de Doenças, em Atlanta, apontou a ausência de artigos publicados que indicassem a obesidade como um fator de risco.
Médicos envolvidos ativamente no cuidado dos pacientes são atrapalhados pela falta de um exame rápido, padronizado e confiável para determinar se um indivíduo tem a gripe suína ou outra doença respiratória. O diagnóstico da gripe A (H1N1) precisa ser obtido por meio de exames especiais conhecidos como PCR, sigla em inglês para reação em cadeia da polimerase. Os testes são usados em laboratórios de pesquisa e, além disso, são disponibilizados apenas por meio de departamentos de saúde locais e estaduais.
Os exames PCR, mesmo se oferecidos por um laboratório comercial, geralmente não podem ser feitos a tempo para ajudar um médico a determinar se o paciente num consultório, clínica ou hospital está com gripe suína ou sazonal – fator para apontar qual tratamento oferecer.
Profissionais da saúde e o público, segundo William Schaffner, da Universidade Vanderbilt, deveriam receber mais informações, e num prazo mais curto, com o que foi aprendido sobre a pandemia de gripe suína. Algumas dessas informações são muitas vezes relatadas em reuniões científicas, mas o verão (no Hemisfério Norte) é de calmaria no que diz respeito a esse tipo de encontro.
sexta-feira, 21 de agosto de 2009
Recomendações para o Uso de Antivirais, OMS, 21/8/2009
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS)
Recomendações para o Uso de Antivirais
Pandemia (H1N1) 2009, Nota de Advertência 8
21 de AGOSTO 2009/ GENEBRA - A OMS está hoje emitindo recomendações quanto ao uso dos antivirais no tratamento para pacientes infectados (ou sob suspeita) com o vírus pandêmico H1N1. Essas recomendações representam o consenso alcançado por um painel internacional de especialistas que revisaram todos os estudos disponíveis acerca da segurança e eficácia dessas drogas. ÊNFASE FOI COLOCADA NO USO DO OSELTAMIVIR (tamiflu/antiflu) E DO ZANAMIVIR (Relenza/Virenza) PARA PREVENIR DOENÇAS GRAVES E MORTES, REDUÇÃO DA NECESSIDADE DE HOSPITALIZAÇÃO E DURAÇÃO DAS INTERNAÇÕES HOSPITA-
LARES.
O vírus pandêmico é atualmente suscetível a ambas essas drogas (conhecidas como inibidores da neuraminidase), porém resistentes a um segundo tipo de antivirais (inibidores da M2).
Em todo o mundo, a maioria dos pacientes infectados com o vírus pandêmico continua a experimentar os sintomas típicos de gripe e a recuperar-se em sete dias, sem ao menos qualquer forma de tratamento médico. Pacientes saudáveis com doenças que não complicam não necessitam ser tratados com antivirais.
A nível de tratamento individual, as decisões iniciais de tratamento deverão basear-se na avaliação clínica e no conhecimento acerca da presença do vírus na comunidade.
Em áreas em que o vírus esteja circulando livremente na comunidade, os médicos, na presença de pacientes com doença semelhante a gripe, deverão presumir o vírus pandêmico como causa. As decisões de tratamento não deverão aguardar por confirmação laboratorial de infecção por H1N1.
Esta recomendação baseia-se em relatos advindos de todos os locais sob o surto, de que o vírus H1n1 rapidamente se torna o tipo dominante.
TRATAR OS CASOS GRAVES IMEDIATAMENTE
NA REVISÃO DAS EVIDÊNCIAS PELO COMITÊ, FICOU COMPROVADO QUE O OSELTAMIVIR, QUANDO ADEQUADAMENTE PRESCRITO, PODE REDUZIR SIGNIFICATIVAMENTE O RISCO DE PNEUMONIA (principal causa de morte tanto para a gripe sazonal quanto para a pandêmica) E
A NECESSIDADE DE HOSPITALIZAÇÃO.
Para pacientes que já de início apresentem adoecimento grave, ou cujas condições comecem a deteriorar-se, a OMS recomenda tratamento com oseltamivir o mais rapidamente possível. Os estudos demonstram que o tratamento precoce, preferivel- mente dentro das primeiras 48 horas após o surgimento dos sintomas, está fortemente associado aos melhores resultados clínicos. Para pacientes com infecção grave ou degenerativa, o tratamento deve ser fornecido, mesmo se iniciado mais tarde. Nos locais onde o oseltamivir esteja em falta, ou não possa ser utilizado por alguma outra razão, pode ser administrado o zanamivir.
Esta recomendação aplica-se a todos os grupos de pacientes, inclusive às grávidas,
e todos os grupos etários, inclusive crianças abaixo de 5 anos de idade e recém-nascidos.
Para pacientes com condições médicas subjacentes que acresçam o risco de doença mais grave, a OMS recomenda tratamento seja com oseltamivir ou zanamivir. Tais pacientes devem também receber tratamento o mais rapidamente possível após surgimento dos sintomas, sem esperar por resultado de testes laboratoriais.
Em virtude de mulheres grávidas estarem incluidas entre os grupos de risco, a OMS recomenda que as grávidas recebam tratamento antiviral o quanto antes, após estabele-cimento de sintomas.
Ao mesmo tempo, a presença de condições médicas subjacentes não poderá indicar com segurança todos, ou mesmo a maioria dos casos que evoluirão para doença grave. Mundialmente, cerca de 40% dos casos graves estão agora ocorrendo em crianças e
adultos previamente saudáveis, em geral abaixo dos 50 anos de idade.
Alguns desses pacientes experimentam uma deterioração repentina e muito rápida em suas condições clínicas, geralmente no quinto ou sexto dia a partir do surgimento dos sintomas.
Essa deterioração clínica caracteriza-se por pneumonia viral primária, que destrói o tecido pulmonar e não responde a antibióticos, e falência múltipla de órgãos, inclu-
sive coração, rins e fígado. Esses pacientes requerem tratamento em UTI, utilizando-se de terapiais outras ALÉM DOS ANTIVIRAIS.
Médicos, pacientes, e aqueles que estejam fornecendo tratamento a doentes em casa, precisam estar de sobreaviso para os sinais de alerta que indicam progressão para uma forma mais grave de doença, e tomar ação URGENTE, que deverá incluir tratamento com oseltamivir.
Em casos de doença grave ou degenerativa, os clínicos poderão considerar o uso de doses mais altas, ou por tempo mais longo do que o indicado, de oseltamivir.
USO DOS ANTIVIRAIS EM CRIANÇAS
Seguindo a recente publicação de dois estudos clínicos, [1,2] foram levantadas algumas questões sobre ser recomendável ou não a administração de antivirais a crianças.
Os dois estudos clínicos usaram dados que foram considerados pela OMS e seu painel de especialistas ao desenvolver as presentes instruções, e se fazem plenamente refletir nas recomendações.
A OMS recomenda o pronto tratamento com antivirais para crianças com doença grave ou degenerativa, e aquelas em risco de doença mais grave ou complicada. Esta recomenda- ção inclui todas as crianças com menos de 5 anos de idade, e esse grupo etário apresenta um risco maior de agravamentos na doença.
As crianças hígidas, maiores de 5 anos, não precisam receber tratamento por antivi-rais A MENOS QUE SUA DOENÇA PERSISTA OU PIORE.
SINAIS DE PERIGO EM TODOS OS PACIENTES
Médicos, pacientes e aquelas pessoas que estiverem cuidando de doentes em casa, precisam estar alertas para os sinais de perigo que sinalizam uma progressão para forma mais grave da doença. Como a progressão pode ser muito rápida, cuidados médi-
cos devem ser procurados após qualquer dos seguintes sinais de perigo aparecerem numa pessoa, sob suspeita ou confirmadamente infectada pelo H1N1:
- respiração curta, quer durante atividade física ou em repouso;
- dificuldade para respirar
- partes azuladas no corpo/face
- sangue ou coloração no escarro
- dor no peito
- estado mental alterado
- febre alta que persista por mais de 3 dias
- pressão baixa.
Nas crianças, os sinais de perigo incluem respiração rápida ou dificultosa, sonolência, dificuldade de despertar e pouco
ou nenhum desejo de brincar.
**********
[1] Inibidores da neuraminidase para o tratamento e profilaxia da gripe em crianças: estudo sistemático e meta-análise
de experimentos controlados randomizados. Shun-Shin M, Thompson M, Heneghan C et al. BMJ 2009;339:b3172;
doi:10.1136/bmj.b3172
[2] Prescrição de drogas antigripais para adultos hígidos: um estudo sistêmico e meta-análise.Burch J, Stock C et al.
Lancet Infect Dis 2009; doi:10.1016/S1473-3099(09)70199-9
Recomendações para o Uso de Antivirais
Pandemia (H1N1) 2009, Nota de Advertência 8
21 de AGOSTO 2009/ GENEBRA - A OMS está hoje emitindo recomendações quanto ao uso dos antivirais no tratamento para pacientes infectados (ou sob suspeita) com o vírus pandêmico H1N1. Essas recomendações representam o consenso alcançado por um painel internacional de especialistas que revisaram todos os estudos disponíveis acerca da segurança e eficácia dessas drogas. ÊNFASE FOI COLOCADA NO USO DO OSELTAMIVIR (tamiflu/antiflu) E DO ZANAMIVIR (Relenza/Virenza) PARA PREVENIR DOENÇAS GRAVES E MORTES, REDUÇÃO DA NECESSIDADE DE HOSPITALIZAÇÃO E DURAÇÃO DAS INTERNAÇÕES HOSPITA-
LARES.
O vírus pandêmico é atualmente suscetível a ambas essas drogas (conhecidas como inibidores da neuraminidase), porém resistentes a um segundo tipo de antivirais (inibidores da M2).
Em todo o mundo, a maioria dos pacientes infectados com o vírus pandêmico continua a experimentar os sintomas típicos de gripe e a recuperar-se em sete dias, sem ao menos qualquer forma de tratamento médico. Pacientes saudáveis com doenças que não complicam não necessitam ser tratados com antivirais.
A nível de tratamento individual, as decisões iniciais de tratamento deverão basear-se na avaliação clínica e no conhecimento acerca da presença do vírus na comunidade.
Em áreas em que o vírus esteja circulando livremente na comunidade, os médicos, na presença de pacientes com doença semelhante a gripe, deverão presumir o vírus pandêmico como causa. As decisões de tratamento não deverão aguardar por confirmação laboratorial de infecção por H1N1.
Esta recomendação baseia-se em relatos advindos de todos os locais sob o surto, de que o vírus H1n1 rapidamente se torna o tipo dominante.
TRATAR OS CASOS GRAVES IMEDIATAMENTE
NA REVISÃO DAS EVIDÊNCIAS PELO COMITÊ, FICOU COMPROVADO QUE O OSELTAMIVIR, QUANDO ADEQUADAMENTE PRESCRITO, PODE REDUZIR SIGNIFICATIVAMENTE O RISCO DE PNEUMONIA (principal causa de morte tanto para a gripe sazonal quanto para a pandêmica) E
A NECESSIDADE DE HOSPITALIZAÇÃO.
Para pacientes que já de início apresentem adoecimento grave, ou cujas condições comecem a deteriorar-se, a OMS recomenda tratamento com oseltamivir o mais rapidamente possível. Os estudos demonstram que o tratamento precoce, preferivel- mente dentro das primeiras 48 horas após o surgimento dos sintomas, está fortemente associado aos melhores resultados clínicos. Para pacientes com infecção grave ou degenerativa, o tratamento deve ser fornecido, mesmo se iniciado mais tarde. Nos locais onde o oseltamivir esteja em falta, ou não possa ser utilizado por alguma outra razão, pode ser administrado o zanamivir.
Esta recomendação aplica-se a todos os grupos de pacientes, inclusive às grávidas,
e todos os grupos etários, inclusive crianças abaixo de 5 anos de idade e recém-nascidos.
Para pacientes com condições médicas subjacentes que acresçam o risco de doença mais grave, a OMS recomenda tratamento seja com oseltamivir ou zanamivir. Tais pacientes devem também receber tratamento o mais rapidamente possível após surgimento dos sintomas, sem esperar por resultado de testes laboratoriais.
Em virtude de mulheres grávidas estarem incluidas entre os grupos de risco, a OMS recomenda que as grávidas recebam tratamento antiviral o quanto antes, após estabele-cimento de sintomas.
Ao mesmo tempo, a presença de condições médicas subjacentes não poderá indicar com segurança todos, ou mesmo a maioria dos casos que evoluirão para doença grave. Mundialmente, cerca de 40% dos casos graves estão agora ocorrendo em crianças e
adultos previamente saudáveis, em geral abaixo dos 50 anos de idade.
Alguns desses pacientes experimentam uma deterioração repentina e muito rápida em suas condições clínicas, geralmente no quinto ou sexto dia a partir do surgimento dos sintomas.
Essa deterioração clínica caracteriza-se por pneumonia viral primária, que destrói o tecido pulmonar e não responde a antibióticos, e falência múltipla de órgãos, inclu-
sive coração, rins e fígado. Esses pacientes requerem tratamento em UTI, utilizando-se de terapiais outras ALÉM DOS ANTIVIRAIS.
Médicos, pacientes, e aqueles que estejam fornecendo tratamento a doentes em casa, precisam estar de sobreaviso para os sinais de alerta que indicam progressão para uma forma mais grave de doença, e tomar ação URGENTE, que deverá incluir tratamento com oseltamivir.
Em casos de doença grave ou degenerativa, os clínicos poderão considerar o uso de doses mais altas, ou por tempo mais longo do que o indicado, de oseltamivir.
USO DOS ANTIVIRAIS EM CRIANÇAS
Seguindo a recente publicação de dois estudos clínicos, [1,2] foram levantadas algumas questões sobre ser recomendável ou não a administração de antivirais a crianças.
Os dois estudos clínicos usaram dados que foram considerados pela OMS e seu painel de especialistas ao desenvolver as presentes instruções, e se fazem plenamente refletir nas recomendações.
A OMS recomenda o pronto tratamento com antivirais para crianças com doença grave ou degenerativa, e aquelas em risco de doença mais grave ou complicada. Esta recomenda- ção inclui todas as crianças com menos de 5 anos de idade, e esse grupo etário apresenta um risco maior de agravamentos na doença.
As crianças hígidas, maiores de 5 anos, não precisam receber tratamento por antivi-rais A MENOS QUE SUA DOENÇA PERSISTA OU PIORE.
SINAIS DE PERIGO EM TODOS OS PACIENTES
Médicos, pacientes e aquelas pessoas que estiverem cuidando de doentes em casa, precisam estar alertas para os sinais de perigo que sinalizam uma progressão para forma mais grave da doença. Como a progressão pode ser muito rápida, cuidados médi-
cos devem ser procurados após qualquer dos seguintes sinais de perigo aparecerem numa pessoa, sob suspeita ou confirmadamente infectada pelo H1N1:
- respiração curta, quer durante atividade física ou em repouso;
- dificuldade para respirar
- partes azuladas no corpo/face
- sangue ou coloração no escarro
- dor no peito
- estado mental alterado
- febre alta que persista por mais de 3 dias
- pressão baixa.
Nas crianças, os sinais de perigo incluem respiração rápida ou dificultosa, sonolência, dificuldade de despertar e pouco
ou nenhum desejo de brincar.
**********
[1] Inibidores da neuraminidase para o tratamento e profilaxia da gripe em crianças: estudo sistemático e meta-análise
de experimentos controlados randomizados. Shun-Shin M, Thompson M, Heneghan C et al. BMJ 2009;339:b3172;
doi:10.1136/bmj.b3172
[2] Prescrição de drogas antigripais para adultos hígidos: um estudo sistêmico e meta-análise.Burch J, Stock C et al.
Lancet Infect Dis 2009; doi:10.1016/S1473-3099(09)70199-9
quinta-feira, 6 de agosto de 2009
PROTOCOLO DO ECDC PARA A PANDEMIA (em conjunto com a OMS)
PROTOCOLO INTERINO DO ECDC (Centro Europeu para Prevenção e Controle de Doenças)
O USO NA SAÚDE PÚBLICA DE ANTIVIRAIS DA GRIPE DURANTE A PANDEMIA DE GRIPE
http://www.ecdc.europa.eu/en/files/pdf/Publications/0907_GUI_Public_Health_use_of_Influenza_Antivirals_during_Influenza_Pandemic.pdf
A comprovada evidência sobre a eficácia dos antivirais, quer para tratamento como para profilaxia, e seu consequente uso pela saúde pública durante uma pandemia
de gripe, deriva de estudos conduzidos durantes as gripes sazonais entre adultos gozando de boa saúde e, em menor extensão, num dos maiores grupos de risco (pessoas idosas) e algumas crianças mais velhas.
Esta evidência indica que algumas drogas antivirais, particularmente os inibidores da neuraminidase (oseltamivir e zanamivir) oferecem alguns benefícios de tratamento, quer pela redução da duração da gripe em 1 a 2 dias, quer pela redução de complicações e consequente necessidade de uso de antibióticos nos indivíduos infectados. Este efeito tem sua limitação em virtude da necessidade de que a droga seja administrada cedo (dentro das primeiras 48 horas do início dos sintomas). Há também alguma fraca evidência, a partir dos estudos observados, de que a droga poderia vir a reduzir a morbidez e até mesmo a mortalidade em pacientes mais gravemente enfermos, mesmo sendo administrada depois das primeiras 48 horas.
Experimentos em adultos saudáveis sugerem que a infecção pode ser evitada com tratamento profilático, com um índice de eficácia de 70 a 90%, desde que a droga seja tomada conforme a prescrição. A evidência, em termos de saúde pública, dos benefícios para os maiores grupos de risco é mais fraca, contudo parece haver alguma redução na infecção, por exemplo, em surtos de gripe sazonal em ambientes fechados, como por exemplo em asilos. Isso sugere que tais drogas possam ter um impacto no nível de transmissão viral e ajudem a evitar infecção.
Muito ocasionalmente, vírus de gripe que tenham resistência primária a uma ou outro droga antiviral podem surgir naturalmente, como resultado de mutação genética e recombinações virais, que são costumeiras. Isto aconteceu durante a estação 2007-8 na Europa, quando um vírus de gripe apareceu, que era resistente ao oseltamivir. O fato não se relacionava ao uso do antiviral e essa possibilidade não deve influenciar os protocolos de uso de antivirais durante pandemias. Contudo, a possibilidade de surgimento de um vírus resistente ao tratamento antiviral é uma preocupação real, e pode requerer mudanças rápidas nas políticas de uso dos antivirais, especialmente quanto à profilaxia, caso surgisse um vírus resistente durante uma pandemia. Isso não se deve confundir com resistência secundária ao antiviral, cujo surgimento é muito mais comum quando se usam os antivirais. Essa resistência secundária usualmente resulta num vírus incapaz de ser transmitido de pessoa a pessoa e, portanto, não é um assunto que preocupe a saúde pública.
Há uma série de diferentes estratégias para o uso de antivirais, e essas dependem:
- dos objetivos de saúde pública, como um todo, que as autoridades desejam atingir;
- da disponibilidade de antivirais, e de outras considerações práticas.
Esses objetivos podem incluir tratamento de pessoas mais graves, tratamento ou proteção de pessoas no grupo de alto risco, tratamento de todos os casos, reduzindo o nível de transmissão, ou a proteção dos profissionais da saúde e outros trabalhadores essenciais. A ECDC sugeriu uma hierarquia de prioridades.
Durante pandemias, em virtude dos altos números e da potencial gravidade da infecção, há desafios práticos substanciais para chegar-se a um acordo sobre a necessidade em potencial para o uso de drogas antivirais, tanto para tratamento de pessoas infectadas quanto para a prevenção da infecção (profilaxia). Muitos países desenvolveram um grande estoque de antivirais especificamente para o uso durante pandemias. Presentemente os estoques de antivirais em países europeus parecem variar da cobertura de uma pequena percentagem da população até mais de 50% dela. Contudo, mesmo com os estoques em dia, é quase inevitável que a demanda por antivirais suplante a oferta, durante uma pandemia. Em virtude disto, é importante que uma estatégia avançada e um planejamento logístico seja levado a efeito para otimizar a utilização dos estoques existentes. Um importante princípio geral é que a existência de estoque é de serventia limitada caso não haja acordo quanto aos objetivos, protocolos, sistemas de administração e fornecimento para acompanhá-los.
Desta forma um claro estabelecimento de objetivos como parte do planejamento das atividades durante a pandemia será crucial para maximizar o benefício que se pode tirar do material estocado. Este planejamento deveria levar em conta o volume total e prazo de validade dos antivirais, a epidemiologia subjacente (previsão de taxas de ataque, etc), tamanho e duração do surto e tamanho dos grupos populacionais. Essa modelagem também pode fornecer uma ferramenta importante para extrapolar os efeitos das várias estratégias para uso dos antivirais numa pandemia, mas ela não é simples. Baseada na evidência de que se dispõe, a ECDC sugere a seguinte estratégia de priorização para o uso de antivirais:
1) Os doentes mais graves. A primeira prioridade é tratar das pessoas apresentando quadros mais graves de gripe, mesmo se estiverem além da 'janela' das 48 horas seguintes ao início dos sintomas, quando se considerar que os antivirais serão ainda eficazes. Contudo, para esses pacientes é ainda mais importante a disponibilidade de estoques adequados dos antibióticos apropriados no tratamento de infecções secundárias, e outras drogas essencias.
2) Pessoas que apresentem maior risco de desenvolver doença grave. Dentre esses, devem-se priorizar aqueles com maior risco de desenvolver doença grave. Para a gripe sazonal, são aqueles indivíduos para os quais se recomenda a aplicação da vacina sazonal contra gripe: idosos, aqueles que apresentem condições clínicas preexistentes, e os profissionais da saúde que têm contato direto com os pacientes. Contudo, esse protocolo pode ser modificado durante uma pandemia para reverter para aqueles que estão em maior risco no circuito pandêmico*. Quando ambos os vírus, o sazonal e o pandêmico, estejam circulando, os grupos de risco sazonal e pandêmico precisarão ser combinados. Alguns países podem desejar considerar ministrar tratamento profilático em locais onde haja pessoas com maior risco, apesar o implemento desta política ser complicado.
3) TODAS AS PESSOAS QUE ESTÃO COMEÇANDO A DESENVOLVER UMA INFECÇÃO. Depois dos casos mais graves, os antivirais podem ser de uso priorizado para as pessoas que justamente estejam começando a desenvolver o quadro gripal (dentro das 48 horas dos primeiros sintomas) PORQUE AÍ É QUANDO ESSAS DROGAS SÃO MAIS EFETIVAS.
4) Uso para profilaxia. Países com maiores estoques de antivirais podem considerar fornecê-los à sua população também para uso profilático. Os grupos-candidatos são: os que tiveram proximidade com os casos, contatos com familiares, trabalhadores-chave para a continuidade dos propósitos dos negócios. Estoques caseiros não são recomendáveis, uma vez que o fornecimento é limitado, apesar de inevitavelmente poder-se esperar que algumas pessoas irão requisitá-los de seus médicos, tal como fizeram quando da gripe aviária.
5) Trabalhadores do sistema de saúde que têm contato direto com os pacientes são um caso especial. Eles necessitam ter uma proteção razoável com equipamento pessoal de proteção. Caso adoeçam devem PRONTAMENTE receber antivirais e afastarem-se do serviço, permanecendo em suas casas. Países com maiores estoques podem considerar conceder profilaxia para certos grupos desses trabalhadores.
Desafios ainda maiores se colocam pelos aspectos organizacionais do fornecimento de antivirais. Nomeadamente a evidência indica que o tratamento antiviral apenas poderá fornecer seus benefícios - limitados - caso seja dado dentro das primeiras 48 horas a partir do início dos sintomas. Tal fato será particularmente crítico durante uma pandemia. Portanto, para que os antivirais sejam efetivos no tratamento de infecções, os recursos devem também ser alavancados para desenvolver protocolos e sistemas que assegurem rápidos fornecimento e administração.
O trabalho que a ECDC e o setor europeu da Organização Mundial da Saúde desenvolveu com os Estados Membros indica que as seguintes questões operacionais no fornecimento e administração dos antivirais nacionais e outros estoques estratégicos necessitam de cuidadosa consideração anteriormente à instalação das pandemias:
1) Na fase inicial de uma pandemia é preciso tomar-se uma decisão no tangente a se a severidade da infecção a nível do paciente individual é suficiente para oferecer antivirais para todos aqueles com sintomas, ou mesmo tentar retardar ou conter esse oferecimento. A questão da mitigação versus retardamento se discute num outro documento do ECDC.
2) Assegurar que sempre haja antivirais disponíveis para os clínicos que tratam daqueles mais doentes.
3) Capacidade para fornecer agentes antivirais às pessoas que deles mais necessitem obedecendo ao prerrequesito TEMPO, em virtude de que, para terem eficácia, eles devem ser dados nas primeiras 48 horas contadas a partir do início dos sintomas.
4) Identificar os grupos-chave que deveriam receber antivirais como prioridade, com base em critérios preestabelecidos (uma posição padrão).
5) Capacidade de alterar prioridades caso haja evidências de que aqueles em maior risco não são os previstos pela experiência com a gripe sazonal.
6 Assegurar que as áreas mais afetadas não exauram o estoque nacional e capacidade de mobilizar recursos através do país.
7) Estabelecer um posicionamento em relação aos cidadãos que queiram possuir estoques individuais, e companhias procurando proteger suas equipes.
8) Monitoramento da resistência ao antiviral, especialmente resistência primária, e ser capaz de alterar as estratégias de tratamento nacional na iminência de ver seu suprimento exaurido, ou caso uma resistência ao antiviral emerja (sobretudo no caso das drogas estarem sendo utilizadas para profilaxia).
9) Não sobrecarregar os serviços de pronto-atendimento fazendo-os distribuir antivirais a pessoas com desconforto leve ou moderado enquanto eles estejam sob forte tensão no atendimento de pessoas mais graves. Isto também evita a possibilidade de que pessoas infectadas se amontoem na busca por antivirais (por exemplo em filas ou salas de espera), desse modo levando adiante a disseminação da infecção.
10) Assegurar que outros produtos-chave farmacêuticos estejam com bom suprimento, especialmente, mas não apenas, os antibióticos apropriados.
12) Ser capaz de monitorar a adesão, especialmente entre os levemente enfermos e os que estejam recebendo tratamento profilático.
12) Precaver-se contra os efeitos colaterais mais moderados comuns do oseltamivir, notadamente alguma náusea, e estar ciente da existência de relatos de efeitos colaterais menos frequentes, porém mais graves.
* Informação atualizada na epidemiologia básica do A(H1N1)v, e grupos de risco associados podem ser encontrados em 'ECDC Avaliação de Risco - Casos humanos de gripe A(H1N1)v':
http://www.ecdc.europa.eu/en/Health_topics/Novel_influenza_virus/2009_Outbreak/Risk_assessment.aspx
† Vide ECDC Instruções Interinas: Estratégias de mitigação e retardo (ou 'contenção') à medida que o novo virus de Influenza A(H1N1) atinge a Europa, 6 de Junho de 2009.
Relatório de Diretrizes: Uso na Saúde Pública de antivirais durante pandemia de gripe
3
13- Posse de materiais e abordagens de treino para facilitar o uso dos inaladores de zanamivir, especialmente entre aqueles que possam encontrar dificuldades em seu uso.
14) Considerar abordagens para grupos especiais como mulheres grávidas e crianças pequenas.
15) Dispor de estratégias de comunicação robustas, confiáveis e de eficácia comprovadas para os profissionais e o público no que concernir tudo quanto está acima como parte das comunicações mais gerais durante uma pandemia.
Adicionalmente, ECDC sugere que existam alguns sistemas práticos que possam operar a um nível europeu:
16) Os Estados-Membros deverão relatar através da EWRS acerca de suas posições políticas padrão e posteriormente sobre alterações significativas.
17) Dispor de sistemas que sejam capazes de detectar relatos e rumores sobre eventos adversos e dispor de um mecanismo com o EMEA e o ECDC para dar respostas a eles, quando inevitavelmente emerjam.
18) Com o ECDC, o Laboratório de Referência da Rede Comunitária e a OMS devem monitorar quanto à emergência de resistência aos antivirais.
19) Precaver-se quanto ao surgimento inevitável de venda direta através da Internet, por fontes não-regulamentadas, de antivirais e outros medicamentos.
O trabalho indica um número de pesquisa e desenvolvimento de prioridades, incluindo a necessidade de determinar se os antivirais são ou não benéficos quando ministrados fora da 'janela' de 48 horas, especialmente no tratamento dos que estão mais gravemente doentes. Uma prioridade adicional é dispor de sistemas 'in loco' nos Estados Membros que possam determinar em tempo real se os antivirais são verdadeiramente efetivos contra qualquer vírus pandêmico; e sistemas para a detecção precoce de falhas reais no tratamento e na profilaxia, que possam ser uma indicação de emergência de resistência.
O USO NA SAÚDE PÚBLICA DE ANTIVIRAIS DA GRIPE DURANTE A PANDEMIA DE GRIPE
http://www.ecdc.europa.eu/en/files/pdf/Publications/0907_GUI_Public_Health_use_of_Influenza_Antivirals_during_Influenza_Pandemic.pdf
A comprovada evidência sobre a eficácia dos antivirais, quer para tratamento como para profilaxia, e seu consequente uso pela saúde pública durante uma pandemia
de gripe, deriva de estudos conduzidos durantes as gripes sazonais entre adultos gozando de boa saúde e, em menor extensão, num dos maiores grupos de risco (pessoas idosas) e algumas crianças mais velhas.
Esta evidência indica que algumas drogas antivirais, particularmente os inibidores da neuraminidase (oseltamivir e zanamivir) oferecem alguns benefícios de tratamento, quer pela redução da duração da gripe em 1 a 2 dias, quer pela redução de complicações e consequente necessidade de uso de antibióticos nos indivíduos infectados. Este efeito tem sua limitação em virtude da necessidade de que a droga seja administrada cedo (dentro das primeiras 48 horas do início dos sintomas). Há também alguma fraca evidência, a partir dos estudos observados, de que a droga poderia vir a reduzir a morbidez e até mesmo a mortalidade em pacientes mais gravemente enfermos, mesmo sendo administrada depois das primeiras 48 horas.
Experimentos em adultos saudáveis sugerem que a infecção pode ser evitada com tratamento profilático, com um índice de eficácia de 70 a 90%, desde que a droga seja tomada conforme a prescrição. A evidência, em termos de saúde pública, dos benefícios para os maiores grupos de risco é mais fraca, contudo parece haver alguma redução na infecção, por exemplo, em surtos de gripe sazonal em ambientes fechados, como por exemplo em asilos. Isso sugere que tais drogas possam ter um impacto no nível de transmissão viral e ajudem a evitar infecção.
Muito ocasionalmente, vírus de gripe que tenham resistência primária a uma ou outro droga antiviral podem surgir naturalmente, como resultado de mutação genética e recombinações virais, que são costumeiras. Isto aconteceu durante a estação 2007-8 na Europa, quando um vírus de gripe apareceu, que era resistente ao oseltamivir. O fato não se relacionava ao uso do antiviral e essa possibilidade não deve influenciar os protocolos de uso de antivirais durante pandemias. Contudo, a possibilidade de surgimento de um vírus resistente ao tratamento antiviral é uma preocupação real, e pode requerer mudanças rápidas nas políticas de uso dos antivirais, especialmente quanto à profilaxia, caso surgisse um vírus resistente durante uma pandemia. Isso não se deve confundir com resistência secundária ao antiviral, cujo surgimento é muito mais comum quando se usam os antivirais. Essa resistência secundária usualmente resulta num vírus incapaz de ser transmitido de pessoa a pessoa e, portanto, não é um assunto que preocupe a saúde pública.
Há uma série de diferentes estratégias para o uso de antivirais, e essas dependem:
- dos objetivos de saúde pública, como um todo, que as autoridades desejam atingir;
- da disponibilidade de antivirais, e de outras considerações práticas.
Esses objetivos podem incluir tratamento de pessoas mais graves, tratamento ou proteção de pessoas no grupo de alto risco, tratamento de todos os casos, reduzindo o nível de transmissão, ou a proteção dos profissionais da saúde e outros trabalhadores essenciais. A ECDC sugeriu uma hierarquia de prioridades.
Durante pandemias, em virtude dos altos números e da potencial gravidade da infecção, há desafios práticos substanciais para chegar-se a um acordo sobre a necessidade em potencial para o uso de drogas antivirais, tanto para tratamento de pessoas infectadas quanto para a prevenção da infecção (profilaxia). Muitos países desenvolveram um grande estoque de antivirais especificamente para o uso durante pandemias. Presentemente os estoques de antivirais em países europeus parecem variar da cobertura de uma pequena percentagem da população até mais de 50% dela. Contudo, mesmo com os estoques em dia, é quase inevitável que a demanda por antivirais suplante a oferta, durante uma pandemia. Em virtude disto, é importante que uma estatégia avançada e um planejamento logístico seja levado a efeito para otimizar a utilização dos estoques existentes. Um importante princípio geral é que a existência de estoque é de serventia limitada caso não haja acordo quanto aos objetivos, protocolos, sistemas de administração e fornecimento para acompanhá-los.
Desta forma um claro estabelecimento de objetivos como parte do planejamento das atividades durante a pandemia será crucial para maximizar o benefício que se pode tirar do material estocado. Este planejamento deveria levar em conta o volume total e prazo de validade dos antivirais, a epidemiologia subjacente (previsão de taxas de ataque, etc), tamanho e duração do surto e tamanho dos grupos populacionais. Essa modelagem também pode fornecer uma ferramenta importante para extrapolar os efeitos das várias estratégias para uso dos antivirais numa pandemia, mas ela não é simples. Baseada na evidência de que se dispõe, a ECDC sugere a seguinte estratégia de priorização para o uso de antivirais:
1) Os doentes mais graves. A primeira prioridade é tratar das pessoas apresentando quadros mais graves de gripe, mesmo se estiverem além da 'janela' das 48 horas seguintes ao início dos sintomas, quando se considerar que os antivirais serão ainda eficazes. Contudo, para esses pacientes é ainda mais importante a disponibilidade de estoques adequados dos antibióticos apropriados no tratamento de infecções secundárias, e outras drogas essencias.
2) Pessoas que apresentem maior risco de desenvolver doença grave. Dentre esses, devem-se priorizar aqueles com maior risco de desenvolver doença grave. Para a gripe sazonal, são aqueles indivíduos para os quais se recomenda a aplicação da vacina sazonal contra gripe: idosos, aqueles que apresentem condições clínicas preexistentes, e os profissionais da saúde que têm contato direto com os pacientes. Contudo, esse protocolo pode ser modificado durante uma pandemia para reverter para aqueles que estão em maior risco no circuito pandêmico*. Quando ambos os vírus, o sazonal e o pandêmico, estejam circulando, os grupos de risco sazonal e pandêmico precisarão ser combinados. Alguns países podem desejar considerar ministrar tratamento profilático em locais onde haja pessoas com maior risco, apesar o implemento desta política ser complicado.
3) TODAS AS PESSOAS QUE ESTÃO COMEÇANDO A DESENVOLVER UMA INFECÇÃO. Depois dos casos mais graves, os antivirais podem ser de uso priorizado para as pessoas que justamente estejam começando a desenvolver o quadro gripal (dentro das 48 horas dos primeiros sintomas) PORQUE AÍ É QUANDO ESSAS DROGAS SÃO MAIS EFETIVAS.
4) Uso para profilaxia. Países com maiores estoques de antivirais podem considerar fornecê-los à sua população também para uso profilático. Os grupos-candidatos são: os que tiveram proximidade com os casos, contatos com familiares, trabalhadores-chave para a continuidade dos propósitos dos negócios. Estoques caseiros não são recomendáveis, uma vez que o fornecimento é limitado, apesar de inevitavelmente poder-se esperar que algumas pessoas irão requisitá-los de seus médicos, tal como fizeram quando da gripe aviária.
5) Trabalhadores do sistema de saúde que têm contato direto com os pacientes são um caso especial. Eles necessitam ter uma proteção razoável com equipamento pessoal de proteção. Caso adoeçam devem PRONTAMENTE receber antivirais e afastarem-se do serviço, permanecendo em suas casas. Países com maiores estoques podem considerar conceder profilaxia para certos grupos desses trabalhadores.
Desafios ainda maiores se colocam pelos aspectos organizacionais do fornecimento de antivirais. Nomeadamente a evidência indica que o tratamento antiviral apenas poderá fornecer seus benefícios - limitados - caso seja dado dentro das primeiras 48 horas a partir do início dos sintomas. Tal fato será particularmente crítico durante uma pandemia. Portanto, para que os antivirais sejam efetivos no tratamento de infecções, os recursos devem também ser alavancados para desenvolver protocolos e sistemas que assegurem rápidos fornecimento e administração.
O trabalho que a ECDC e o setor europeu da Organização Mundial da Saúde desenvolveu com os Estados Membros indica que as seguintes questões operacionais no fornecimento e administração dos antivirais nacionais e outros estoques estratégicos necessitam de cuidadosa consideração anteriormente à instalação das pandemias:
1) Na fase inicial de uma pandemia é preciso tomar-se uma decisão no tangente a se a severidade da infecção a nível do paciente individual é suficiente para oferecer antivirais para todos aqueles com sintomas, ou mesmo tentar retardar ou conter esse oferecimento. A questão da mitigação versus retardamento se discute num outro documento do ECDC.
2) Assegurar que sempre haja antivirais disponíveis para os clínicos que tratam daqueles mais doentes.
3) Capacidade para fornecer agentes antivirais às pessoas que deles mais necessitem obedecendo ao prerrequesito TEMPO, em virtude de que, para terem eficácia, eles devem ser dados nas primeiras 48 horas contadas a partir do início dos sintomas.
4) Identificar os grupos-chave que deveriam receber antivirais como prioridade, com base em critérios preestabelecidos (uma posição padrão).
5) Capacidade de alterar prioridades caso haja evidências de que aqueles em maior risco não são os previstos pela experiência com a gripe sazonal.
6 Assegurar que as áreas mais afetadas não exauram o estoque nacional e capacidade de mobilizar recursos através do país.
7) Estabelecer um posicionamento em relação aos cidadãos que queiram possuir estoques individuais, e companhias procurando proteger suas equipes.
8) Monitoramento da resistência ao antiviral, especialmente resistência primária, e ser capaz de alterar as estratégias de tratamento nacional na iminência de ver seu suprimento exaurido, ou caso uma resistência ao antiviral emerja (sobretudo no caso das drogas estarem sendo utilizadas para profilaxia).
9) Não sobrecarregar os serviços de pronto-atendimento fazendo-os distribuir antivirais a pessoas com desconforto leve ou moderado enquanto eles estejam sob forte tensão no atendimento de pessoas mais graves. Isto também evita a possibilidade de que pessoas infectadas se amontoem na busca por antivirais (por exemplo em filas ou salas de espera), desse modo levando adiante a disseminação da infecção.
10) Assegurar que outros produtos-chave farmacêuticos estejam com bom suprimento, especialmente, mas não apenas, os antibióticos apropriados.
12) Ser capaz de monitorar a adesão, especialmente entre os levemente enfermos e os que estejam recebendo tratamento profilático.
12) Precaver-se contra os efeitos colaterais mais moderados comuns do oseltamivir, notadamente alguma náusea, e estar ciente da existência de relatos de efeitos colaterais menos frequentes, porém mais graves.
* Informação atualizada na epidemiologia básica do A(H1N1)v, e grupos de risco associados podem ser encontrados em 'ECDC Avaliação de Risco - Casos humanos de gripe A(H1N1)v':
http://www.ecdc.europa.eu/en/Health_topics/Novel_influenza_virus/2009_Outbreak/Risk_assessment.aspx
† Vide ECDC Instruções Interinas: Estratégias de mitigação e retardo (ou 'contenção') à medida que o novo virus de Influenza A(H1N1) atinge a Europa, 6 de Junho de 2009.
Relatório de Diretrizes: Uso na Saúde Pública de antivirais durante pandemia de gripe
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13- Posse de materiais e abordagens de treino para facilitar o uso dos inaladores de zanamivir, especialmente entre aqueles que possam encontrar dificuldades em seu uso.
14) Considerar abordagens para grupos especiais como mulheres grávidas e crianças pequenas.
15) Dispor de estratégias de comunicação robustas, confiáveis e de eficácia comprovadas para os profissionais e o público no que concernir tudo quanto está acima como parte das comunicações mais gerais durante uma pandemia.
Adicionalmente, ECDC sugere que existam alguns sistemas práticos que possam operar a um nível europeu:
16) Os Estados-Membros deverão relatar através da EWRS acerca de suas posições políticas padrão e posteriormente sobre alterações significativas.
17) Dispor de sistemas que sejam capazes de detectar relatos e rumores sobre eventos adversos e dispor de um mecanismo com o EMEA e o ECDC para dar respostas a eles, quando inevitavelmente emerjam.
18) Com o ECDC, o Laboratório de Referência da Rede Comunitária e a OMS devem monitorar quanto à emergência de resistência aos antivirais.
19) Precaver-se quanto ao surgimento inevitável de venda direta através da Internet, por fontes não-regulamentadas, de antivirais e outros medicamentos.
O trabalho indica um número de pesquisa e desenvolvimento de prioridades, incluindo a necessidade de determinar se os antivirais são ou não benéficos quando ministrados fora da 'janela' de 48 horas, especialmente no tratamento dos que estão mais gravemente doentes. Uma prioridade adicional é dispor de sistemas 'in loco' nos Estados Membros que possam determinar em tempo real se os antivirais são verdadeiramente efetivos contra qualquer vírus pandêmico; e sistemas para a detecção precoce de falhas reais no tratamento e na profilaxia, que possam ser uma indicação de emergência de resistência.
Tenho acompanhado com grande aflição as notícias sobre a disseminação da gripe suína no Brasil e o alto número de mortes que ela vem acarretando. A política burra e tacanha que o Ministério brasileiro da Saúde está aplicando vem, efetivamente, fazendo com que muitas mortes deixem de ser evitadas. Estou traduzindo um documento elaborado pelo ECDC (Centro Europeu para Prevenção e Controle de Doenças) em conjunto com a O.M.S. (Organização Mundial da Saúde). O título do trabalho é: "O USO NA SAÚDE PÚBLICA DE ANTIVIRAIS DA GRIPE DURANTE A PANDEMIA DE GRIPE", e pode ser acessado no endereço: http://www.ecdc.europa.eu/en/files/pdf/Publications/0907_GUI_Public_Health_use_of_Influenza_Antivirals_during_Influenza_Pandemic.pdf Sobre resistência do vírus aos antivirais, o documento estabelece o seguinte: Muito ocasionalmente, os vírus de gripe que tenham resistência primária a uma ou outro droga antiviral podem surgir naturalmente, como resultado de mutação genética e recombinações virais que são costumeiras. Isto aconteceu durante a estação 2007-8 na Europa, quando um virus de gripe apareceu que era resistente ao oseltamivir. O FATO NÃO SE RELACIONAVA AO USO DO ANTIVIRAL E ESSA POSSIBILIDADE NÃO DEVE INFLUENCIAR OS PROTOCOLOS DE USO DE ANTIVIRAIS DURANTE PANDEMIAS. Contudo, a possibilidade de surgimento de um virus resistente ao tratamento antiviral é uma preocupação real, e pode requerer mudanças rápidas nas políticas de uso dos antivirais, especialmente quanto à profilaxia, caso surja um virus resistente durante uma pandemia. Isso não se deve confundir com resistência secundária ao antiviral, que surge muito mais comumente quando se usam os antivirais. Ela usualmente RESULTA NUM VIRUS INCAPAZ DE SER TRANSMITIDO DE PESSOA PARA PESSOA E, PORTANTO, NÃO É UM ASSUNTO QUE PREOC UPE A SAÚDE PÚBLICA". Portanto, ou os responsáveis pela implantação da política de manejo da pandemia são muito ignorantes, ou tudo isso é uma balela muito grande, e eles simplesmente NÃO QUEREM TER A DESPESA DE MINISTRAR O TAMIFLU A TODOS QUE NECESSITAM, NEM PERMITEM QUE A PARCELA DA POPULAÇÃO QUE TEM CONDIÇÕES DE FAZÊ-LO POSSAM ADQUIRIR O REMÉDIO NAS FARMÁCIAS - MEDIANTE RECEITA MÉDICA - o que além de tudo aliviaria os cofres públicos. Vou postar o texto completo a seguir.
domingo, 2 de agosto de 2009
Gripe Suína no Brasil
Vocês viram que legal? Já estão distribuindo os Oseltamivires fabricados pela Fiocruz, nos quartéis e UPAs. Só me impressionou MUITO MAL os remédios acondicionados dentro de sacolas plásticas, que os bombeiros apoiovam NO CHÃO DA RUA antes de colocarem dentro dos veículos. Um bocadinho mais de higiene, se lhes agrada?
Estou traduzindo um texto elaborado pelo Centro de Prevenção e Controle de Doenças da União Européia, em conjunto com a Organização Mundial de Saúde, sobre a gripe suína (que lá chamam de Influenza A) e como as sociedades se devem organizar em casos de pandemia. Estou trabalhando nesse texto e aos poucos irei publicá-lo aqui, espero que sirva como contribuição nesse momento tão difícil que o mundo está atravessando.
Estou traduzindo um texto elaborado pelo Centro de Prevenção e Controle de Doenças da União Européia, em conjunto com a Organização Mundial de Saúde, sobre a gripe suína (que lá chamam de Influenza A) e como as sociedades se devem organizar em casos de pandemia. Estou trabalhando nesse texto e aos poucos irei publicá-lo aqui, espero que sirva como contribuição nesse momento tão difícil que o mundo está atravessando.
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