PROTOCOLO DO ECDC PARA A PANDEMIA (em conjunto com a OMS)

PROTOCOLO INTERINO DO ECDC (Centro Europeu para Prevenção e Controle de Doenças)

O USO NA SAÚDE PÚBLICA DE ANTIVIRAIS DA GRIPE DURANTE A PANDEMIA DE GRIPE
http://www.ecdc.europa.eu/en/files/pdf/Publications/0907_GUI_Public_Health_use_of_Influenza_Antivirals_during_Influenza_Pandemic.pdf

A comprovada evidência sobre a eficácia dos antivirais, quer para tratamento como para profilaxia, e seu consequente uso pela saúde pública durante uma pandemia
de gripe, deriva de estudos conduzidos durantes as gripes sazonais entre adultos gozando de boa saúde e, em menor extensão, num dos maiores grupos de risco (pessoas idosas) e algumas crianças mais velhas.

Esta evidência indica que algumas drogas antivirais, particularmente os inibidores da neuraminidase (oseltamivir e zanamivir) oferecem alguns benefícios de tratamento, quer pela redução da duração da gripe em 1 a 2 dias, quer pela redução de complicações e consequente necessidade de uso de antibióticos nos indivíduos infectados. Este efeito tem sua limitação em virtude da necessidade de que a droga seja administrada cedo (dentro das primeiras 48 horas do início dos sintomas). Há também alguma fraca evidência, a partir dos estudos observados, de que a droga poderia vir a reduzir a morbidez e até mesmo a mortalidade em pacientes mais gravemente enfermos, mesmo sendo administrada depois das primeiras 48 horas.

Experimentos em adultos saudáveis sugerem que a infecção pode ser evitada com tratamento profilático, com um índice de eficácia de 70 a 90%, desde que a droga seja tomada conforme a prescrição. A evidência, em termos de saúde pública, dos benefícios para os maiores grupos de risco é mais fraca, contudo parece haver alguma redução na infecção, por exemplo, em surtos de gripe sazonal em ambientes fechados, como por exemplo em asilos. Isso sugere que tais drogas possam ter um impacto no nível de transmissão viral e ajudem a evitar infecção.

Muito ocasionalmente, vírus de gripe que tenham resistência primária a uma ou outro droga antiviral podem surgir naturalmente, como resultado de mutação genética e recombinações virais, que são costumeiras. Isto aconteceu durante a estação 2007-8 na Europa, quando um vírus de gripe apareceu, que era resistente ao oseltamivir. O fato não se relacionava ao uso do antiviral e essa possibilidade não deve influenciar os protocolos de uso de antivirais durante pandemias. Contudo, a possibilidade de surgimento de um vírus resistente ao tratamento antiviral é uma preocupação real, e pode requerer mudanças rápidas nas políticas de uso dos antivirais, especialmente quanto à profilaxia, caso surgisse um vírus resistente durante uma pandemia. Isso não se deve confundir com resistência secundária ao antiviral, cujo surgimento é muito mais comum quando se usam os antivirais. Essa resistência secundária usualmente resulta num vírus incapaz de ser transmitido de pessoa a pessoa e, portanto, não é um assunto que preocupe a saúde pública.

Há uma série de diferentes estratégias para o uso de antivirais, e essas dependem:
- dos objetivos de saúde pública, como um todo, que as autoridades desejam atingir;
- da disponibilidade de antivirais, e de outras considerações práticas.
Esses objetivos podem incluir tratamento de pessoas mais graves, tratamento ou proteção de pessoas no grupo de alto risco, tratamento de todos os casos, reduzindo o nível de transmissão, ou a proteção dos profissionais da saúde e outros trabalhadores essenciais. A ECDC sugeriu uma hierarquia de prioridades.

Durante pandemias, em virtude dos altos números e da potencial gravidade da infecção, há desafios práticos substanciais para chegar-se a um acordo sobre a necessidade em potencial para o uso de drogas antivirais, tanto para tratamento de pessoas infectadas quanto para a prevenção da infecção (profilaxia). Muitos países desenvolveram um grande estoque de antivirais especificamente para o uso durante pandemias. Presentemente os estoques de antivirais em países europeus parecem variar da cobertura de uma pequena percentagem da população até mais de 50% dela. Contudo, mesmo com os estoques em dia, é quase inevitável que a demanda por antivirais suplante a oferta, durante uma pandemia. Em virtude disto, é importante que uma estatégia avançada e um planejamento logístico seja levado a efeito para otimizar a utilização dos estoques existentes. Um importante princípio geral é que a existência de estoque é de serventia limitada caso não haja acordo quanto aos objetivos, protocolos, sistemas de administração e fornecimento para acompanhá-los.

Desta forma um claro estabelecimento de objetivos como parte do planejamento das atividades durante a pandemia será crucial para maximizar o benefício que se pode tirar do material estocado. Este planejamento deveria levar em conta o volume total e prazo de validade dos antivirais, a epidemiologia subjacente (previsão de taxas de ataque, etc), tamanho e duração do surto e tamanho dos grupos populacionais. Essa modelagem também pode fornecer uma ferramenta importante para extrapolar os efeitos das várias estratégias para uso dos antivirais numa pandemia, mas ela não é simples. Baseada na evidência de que se dispõe, a ECDC sugere a seguinte estratégia de priorização para o uso de antivirais:

1) Os doentes mais graves. A primeira prioridade é tratar das pessoas apresentando quadros mais graves de gripe, mesmo se estiverem além da 'janela' das 48 horas seguintes ao início dos sintomas, quando se considerar que os antivirais serão ainda eficazes. Contudo, para esses pacientes é ainda mais importante a disponibilidade de estoques adequados dos antibióticos apropriados no tratamento de infecções secundárias, e outras drogas essencias.


2) Pessoas que apresentem maior risco de desenvolver doença grave. Dentre esses, devem-se priorizar aqueles com maior risco de desenvolver doença grave. Para a gripe sazonal, são aqueles indivíduos para os quais se recomenda a aplicação da vacina sazonal contra gripe: idosos, aqueles que apresentem condições clínicas preexistentes, e os profissionais da saúde que têm contato direto com os pacientes. Contudo, esse protocolo pode ser modificado durante uma pandemia para reverter para aqueles que estão em maior risco no circuito pandêmico*. Quando ambos os vírus, o sazonal e o pandêmico, estejam circulando, os grupos de risco sazonal e pandêmico precisarão ser combinados. Alguns países podem desejar considerar ministrar tratamento profilático em locais onde haja pessoas com maior risco, apesar o implemento desta política ser complicado.

3) TODAS AS PESSOAS QUE ESTÃO COMEÇANDO A DESENVOLVER UMA INFECÇÃO. Depois dos casos mais graves, os antivirais podem ser de uso priorizado para as pessoas que justamente estejam começando a desenvolver o quadro gripal (dentro das 48 horas dos primeiros sintomas) PORQUE AÍ É QUANDO ESSAS DROGAS SÃO MAIS EFETIVAS.

4) Uso para profilaxia. Países com maiores estoques de antivirais podem considerar fornecê-los à sua população também para uso profilático. Os grupos-candidatos são: os que tiveram proximidade com os casos, contatos com familiares, trabalhadores-chave para a continuidade dos propósitos dos negócios. Estoques caseiros não são recomendáveis, uma vez que o fornecimento é limitado, apesar de inevitavelmente poder-se esperar que algumas pessoas irão requisitá-los de seus médicos, tal como fizeram quando da gripe aviária.

5) Trabalhadores do sistema de saúde que têm contato direto com os pacientes são um caso especial. Eles necessitam ter uma proteção razoável com equipamento pessoal de proteção. Caso adoeçam devem PRONTAMENTE receber antivirais e afastarem-se do serviço, permanecendo em suas casas. Países com maiores estoques podem considerar conceder profilaxia para certos grupos desses trabalhadores.

Desafios ainda maiores se colocam pelos aspectos organizacionais do fornecimento de antivirais. Nomeadamente a evidência indica que o tratamento antiviral apenas poderá fornecer seus benefícios - limitados - caso seja dado dentro das primeiras 48 horas a partir do início dos sintomas. Tal fato será particularmente crítico durante uma pandemia. Portanto, para que os antivirais sejam efetivos no tratamento de infecções, os recursos devem também ser alavancados para desenvolver protocolos e sistemas que assegurem rápidos fornecimento e administração.


O trabalho que a ECDC e o setor europeu da Organização Mundial da Saúde desenvolveu com os Estados Membros indica que as seguintes questões operacionais no fornecimento e administração dos antivirais nacionais e outros estoques estratégicos necessitam de cuidadosa consideração anteriormente à instalação das pandemias:


1) Na fase inicial de uma pandemia é preciso tomar-se uma decisão no tangente a se a severidade da infecção a nível do paciente individual é suficiente para oferecer antivirais para todos aqueles com sintomas, ou mesmo tentar retardar ou conter esse oferecimento. A questão da mitigação versus retardamento se discute num outro documento do ECDC.


2) Assegurar que sempre haja antivirais disponíveis para os clínicos que tratam daqueles mais doentes.

3) Capacidade para fornecer agentes antivirais às pessoas que deles mais necessitem obedecendo ao prerrequesito TEMPO, em virtude de que, para terem eficácia, eles devem ser dados nas primeiras 48 horas contadas a partir do início dos sintomas.

4) Identificar os grupos-chave que deveriam receber antivirais como prioridade, com base em critérios preestabelecidos (uma posição padrão).

5) Capacidade de alterar prioridades caso haja evidências de que aqueles em maior risco não são os previstos pela experiência com a gripe sazonal.

6 Assegurar que as áreas mais afetadas não exauram o estoque nacional e capacidade de mobilizar recursos através do país.

7) Estabelecer um posicionamento em relação aos cidadãos que queiram possuir estoques individuais, e companhias procurando proteger suas equipes.


8) Monitoramento da resistência ao antiviral, especialmente resistência primária, e ser capaz de alterar as estratégias de tratamento nacional na iminência de ver seu suprimento exaurido, ou caso uma resistência ao antiviral emerja (sobretudo no caso das drogas estarem sendo utilizadas para profilaxia).


9) Não sobrecarregar os serviços de pronto-atendimento fazendo-os distribuir antivirais a pessoas com desconforto leve ou moderado enquanto eles estejam sob forte tensão no atendimento de pessoas mais graves. Isto também evita a possibilidade de que pessoas infectadas se amontoem na busca por antivirais (por exemplo em filas ou salas de espera), desse modo levando adiante a disseminação da infecção.

10) Assegurar que outros produtos-chave farmacêuticos estejam com bom suprimento, especialmente, mas não apenas, os antibióticos apropriados.

12) Ser capaz de monitorar a adesão, especialmente entre os levemente enfermos e os que estejam recebendo tratamento profilático.


12) Precaver-se contra os efeitos colaterais mais moderados comuns do oseltamivir, notadamente alguma náusea, e estar ciente da existência de relatos de efeitos colaterais menos frequentes, porém mais graves.


* Informação atualizada na epidemiologia básica do A(H1N1)v, e grupos de risco associados podem ser encontrados em 'ECDC Avaliação de Risco - Casos humanos de gripe A(H1N1)v':
http://www.ecdc.europa.eu/en/Health_topics/Novel_influenza_virus/2009_Outbreak/Risk_assessment.aspx
† Vide ECDC Instruções Interinas: Estratégias de mitigação e retardo (ou 'contenção') à medida que o novo virus de Influenza A(H1N1) atinge a Europa, 6 de Junho de 2009.


Relatório de Diretrizes: Uso na Saúde Pública de antivirais durante pandemia de gripe

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13- Posse de materiais e abordagens de treino para facilitar o uso dos inaladores de zanamivir, especialmente entre aqueles que possam encontrar dificuldades em seu uso.

14) Considerar abordagens para grupos especiais como mulheres grávidas e crianças pequenas.


15) Dispor de estratégias de comunicação robustas, confiáveis e de eficácia comprovadas para os profissionais e o público no que concernir tudo quanto está acima como parte das comunicações mais gerais durante uma pandemia.


Adicionalmente, ECDC sugere que existam alguns sistemas práticos que possam operar a um nível europeu:

16) Os Estados-Membros deverão relatar através da EWRS acerca de suas posições políticas padrão e posteriormente sobre alterações significativas.

17) Dispor de sistemas que sejam capazes de detectar relatos e rumores sobre eventos adversos e dispor de um mecanismo com o EMEA e o ECDC para dar respostas a eles, quando inevitavelmente emerjam.

18) Com o ECDC, o Laboratório de Referência da Rede Comunitária e a OMS devem monitorar quanto à emergência de resistência aos antivirais.

19) Precaver-se quanto ao surgimento inevitável de venda direta através da Internet, por fontes não-regulamentadas, de antivirais e outros medicamentos.

O trabalho indica um número de pesquisa e desenvolvimento de prioridades, incluindo a necessidade de determinar se os antivirais são ou não benéficos quando ministrados fora da 'janela' de 48 horas, especialmente no tratamento dos que estão mais gravemente doentes. Uma prioridade adicional é dispor de sistemas 'in loco' nos Estados Membros que possam determinar em tempo real se os antivirais são verdadeiramente efetivos contra qualquer vírus pandêmico; e sistemas para a detecção precoce de falhas reais no tratamento e na profilaxia, que possam ser uma indicação de emergência de resistência.